原著
がん診療に携わる医師のスピリチュアルケア研修の効果─無意味を訴える患者に対するコミュニケーションの自信，生きる意味への援助の実践の自己評価，患者に対する態度の前後比較試験─
2021 年 16 巻 1 号 p. 45-54
詳細
2021 年 16 巻 1 号 p. 45-54
【目的】スピリチュアルケア（SPC）の実践力の習得を目的とした研修の医師での効果を測る．【方法】自記式質問法により，教育介入前，直後，3カ月後，6カ月後に測定．【結果】医師30名が研修を修了．すべての主要評価項目が有意に改善し，その効果は介入6カ月間持続（すべてP=0.0001）．スピリチュアルペイン（SPP）を訴える患者とのコミュニケーションの自信が高まり（6カ月後の効果量（Effect Size=1.3），SPCの実践の自己評価が高まり（ES=1.2），SPPを訴えられたときの無力感が軽減し（ES=0.8），SPCの経験を肯定的に捉えるようになり（ES=0.8），SPPを訴える患者にすすんで関わりたいと思うようになった（ES=0.4）．96〜100％の医師が，SPCの概念理解と実際にSPCの方法を知ることについて本研修が「とても役に立った」または「役に立った」と評価した．
「生きていても意味がない」といった無意味や無価値などの実存的苦痛（spiritual pain: SPP）は，終末期がん患者の約半数が有しており，表出されないものを含めるとより高頻度に経験する苦悩であると考えられている1)．そして，近年の実証的な研究により，無意味や無価値を感じている患者が人生における意味を感じられるように援助することは，緩和医療の臨床家にとって重要な役割であることが明らかにされている2〜4)．また，概念化を欠いたSPPの理解は，現場の混乱を招き，SPC実践の困難さをもたらすとも指摘されており5〜8)，SPPの概念的な理解と，現実の臨床でのスピリチュアルケア（spiritual care: SPC）の実践力が習得できる研修プログラムが求められてきた．そこで，われわれは，患者や家族のSPPを現象学的アプローチで構造解明した3次元存在論5,9)とSPCの原理であるSpiritual Coping Strategies10,11)の理解，ならびに，それを支える援助的コミュニケーション12,13)の習得を目指す研修プログラムを開発してきた．この研修プログラムの看護師に対する教育的ワークショップの効果を無作為化比較試験で測定した結果，「生きていても意味がない」とSPPを訴える患者をケアする自信やSPCの実践内容，そして態度の向上に非常に効果的な結果が示された14)．また，3次元存在論の概念枠組みと，日本におけるGood Deathの構成概念15)を取り入れたスピリチュアルペインアセスメントシート（Spiritual Pain Assessment Sheet: SpiPas）16)を用いた研究では，看護師対象の無作為化比較試験で，「生きていても意味がない」と感じる患者とのコミュニケーションを取る自信が改善し17)，またこのシートを用いることで患者のSpiritual well-beingが改善することが報告されている18)．しかし，これらの報告は，看護師対象になされており，医師に対するSPCのトレーニングプログラムの効果の報告はほとんどない．
そこで本研究の目的は医師に対するSPC研修の実施可能性と効果を測定することである．
質問紙を用いた前後比較試験
研究対象SPC研修を修了した医師
収集方法2007年6月〜2008年12月に実施された特定非営利活動法人対人援助・スピリチュアルケア研究会19)が主催・実施した医師対象のSPC研修の受講者を連続的に対象とした．除外規定は研修を修了しなかった医師とした．
教育介入プログラム（表1）本SPC研修は，3次元存在論に基づく構造化されたSPPのアセスメントとSPCの援助技術を講義と演習で習得することを目的とするもので，研修ごとに医師4〜6名が参加し，第2著者（村田）がプログラムの開発と講師を担当した．研修会当日の運営は，担当講師が受付など事務作業を含めて一人ですべて担当した（グループワークではファシリテータは置いていない）．
研修プログラムは11のセッションで構成され，1回240分のトレーニングセッションを2～3週間隔で3回実施する．初日は，SPCの基盤概念である対人援助論20)の講義と，参加者が自らの臨床に引き当てた議論を通じてキュアとケアの概念化を行い，SPCの援助技術として患者が「わかってもらえたと実感する応対」を目指す援助的コミュニケーション12,13)の演習，またケアに必要な援助の関係の成立を現象学的アプローチで明らかにする21)．そして課題として現象学的アプローチによる関係性の解明の考察レポートと普段の診療で患者の苦しみの傾聴を行った会話記録の2点を匿名化し，メールで講師に提出する．課題は，研修2日目にグループワークで使用し，概念理解を深め，講師から傾聴の実践のフィードバックを個別に受ける．研修2日目はほかにSPPの定義と構造解明の講義，援助的コミュニケーションとスピリチュアル−カンファランスサマリーシート（SP-CSS，図1）22,23)の解説を行う．このSP-CSSは，SPPを身体的苦痛や心理社会的な苦痛と識別し，患者の語るテーマと援助の行為を意味づけ，言語化する目的で，患者と交わした会話記録をもとに〔SPPの抽出→SPPアセスメント→SPCプランニング〕というSPC援助プロセスを定式化したものである．研修2日目の課題は臨床における傾聴の会話記録の作成と提出で，これを研修3日目にグループワークで使用し，講師による個別のフィードバックを受ける．研修3日目は，SPCの原理であるSpiritual Coping Strategies4,10,11)の講義と実際の臨床事例を用いた分析の演習を通じて，SPCの援助プロセスとケアプランニングの理解を行う．研修3日目の後に最終課題を3点提出する．一つ目は，臨床におけるSPC実践の会話記録，二つ目は，その会話記録のSP-CSS，三つ目は，研修を受ける前の自分自身の臨床体験を振り返り，研修後の自分の視点から反省的考察を行うレポートの作成などである．これら提出された最終課題をもとに講師が本研修の修了判定を行い，最終課題にコメントを付記して参加者に返却する．
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「生きていても意味がない」と訴える患者に対するSPC研修に関する先行研究で使用された尺度14,16,24,25)と対象の背景を尋ねた．各質問項目は，燃え尽き度はVASで，他の項目は5～11段階のリッカート尺度で測定した．評価は介入前，介入直後，介入3カ月後，介入6カ月後の4回実施した．
主要評価項目Confidence of communication：「生きていても意味がない」と訴える患者とのコミュニケーションの自信．設問は〔「生きていても意味がない」と訴える終末期のがん患者さんと，あなたはどの程度自信をもってコミュニケーションをすることができますか〕に対して，【全く自信がない】から【とても自信がある】までの7段階で回答し，点数が高いほど自信があることを示す．
Self-Reported Practice Scale：患者が生きる意味を見出すのを支えるSPC実践の自己評価．〔患者が何を希望しているか知ろうとしている〕，〔患者にとって大切なことは何かを知ろうとしている〕，〔患者が生きる意味を感じることは何かを知ろうとしている〕，〔患者の生きる意味を強めたり弱めたりするものは何かを知ろうとしている〕，〔患者の言葉から生きる支えになっていることを知ろうとしている〕，〔病気が患者にとってどのような意味があるかを知ろうとしている〕の6項目で【全くしていない】から【常にしている】までの5段階で回答し，点数が高いほど，実践の自己評価が高いことを示す．
Attitudes Toward Caring for Patients Feeling Meaning- lessness Scale：「生きていても意味がない」と感じている患者をケアする態度で次の三つのサブスケールで構成されている．
•Helplessness：SPPを訴えられたときの無力感〔逃げ出したいような気持ちになる〕，〔無力感を感じる〕，〔すすんで関わりたいと思う〕，〔すすんで関わりたいと思わない（逆転項目）〕
•Positive Appraisal：SPC経験の肯定的な認識〔私に話してくれたことをありがたく思う〕，〔私を信頼してくれていると思う〕
•Willingness to Help：SPPを訴える患者にすすんで関わりたくなる意思〔患者さんのつらさを和らげるために何か行動したいと思う〕，〔どうしたら適切な支援ができるのだろうと考える〕，〔つらさを少しでもわかりたいと思う〕．
それぞれ【全くそう思わない】から【とてもそう思う】までの7段階で回答し，点数が高いほど無力感，肯定的な認識，すすんで関わりたくなる意欲が高いことを示す．
副次的評価項目Maslach Burnout Inventory日本語版26)
•Overall burnout：燃え尽きは，【全く燃え尽きていない】から【これ以上ないほど燃え尽きている】までをVASで回答し，点数が高いほど燃え尽きていることを示す．
バーンアウト下位尺度
・Emotional exhaustion：情緒的消耗
・Depersonalization：脱人格化
・Personal accomplishment：個人的達成感の減退
設問内容の頻度を【ない】から【毎日】まで7段階で回答し，点数が高いほど，情緒的消耗や脱人格化や個人的達成感の減退が強いことを示す．
•Job satisfaction：仕事についての満足度に対して【全くない】から【とてもある】までの11段階で回答し，点数が高いほど，満足度が高いことを示す．
•Kyokan：患者に共感する気持ちに対して【全くない】から【とてもある】までの11段階で回答し，点数が高いほど，共感する気持ちが強いことを示す．
研修の全体的な評価［スピリチュアルケアの概念的枠組みを理解すること］，［自分自身の人生観・価値観・職業観を見つめなおすこと］，［実際に患者さんにスピリチュアルケアを行う方法を知ること］．
それぞれ【役に立たない】から【とても役に立った】までの5段階で回答し，点数が高いほど研修が役に立った評価が高いことを示す．
対象者の属性介入前に以下の項目を尋ねた．性別，年齢，臨床の経験年数，緩和医療経験年数，1年間に関与して亡くなった患者の数，専門科，勤務先形態．
分析方法分析は介入前から介入直後，介入3カ月後，介入6カ月後の各時点の変化の効果量（Cohen’s d）を算出し，個人を変量効果，時点を固定効果とした混合効果モデルにて検定した．主要評価項目は五つ設定していたため，ボンフェローニ法に従い有意水準を0.01とした．副次的評価項目は探索的な解析と位置づけ，多重性の調整は行わなかった．さらに，医師の緩和ケアの経験年数が主要評価項目に関する介入効果に影響するかを探索的に検討するため，個人を変量効果，時点および医師の緩和ケアの経験年数を固定効果とした混合効果モデルを用い，時点と医師の緩和ケアの経験年数の交互作用の検定を行った．すべての解析は統計パッケージSAS（SAS Institute Inc, Cary, NC）にて行った．
倫理的配慮本研究は聖隷三方原病院倫理委員会の承認を得て実施した．対象者には調査への参加の自由意志についてと，参加の有無は研修の担当講師には一切知らされず，研修自体には全く影響しないことと，質問紙の開封とデータ入力は対象者と本研究の目的を知らない研究補助者が行うことなどを，口頭と文書で説明し，同意を得た．調査への参加の意思確認は介入直後，介入3カ月後，介入6カ月後の各評価時にもそれぞれ書面にて行った．
調査期間2007年4月1日から2009年3月31日まで
SPC研修は，調査期間中に横浜市と鹿児島市でそれぞれ2回，松本市，津市，岡山市でそれぞれ1回の計7回開催された．受講者は38名で，このうち欠席や課題の未提出などによる未修了は8名で，これにより本研修の実施可能性は79％（30/38）だった．研究協力は介入対象の38名全員から得られたが，未修了の8名を除外し，30名を介入前評価の対象とした．2回目の介入直後の評価は30名，3回目の介入3カ月後と4回目の6カ月後の評価はそれぞれ26名で行えた．対象の属性は，平均年齢42.1歳，臨床経験の平均年数15.5年，1年間に関与して亡くなった患者の数は平均40.0人，職種は緩和ケア病棟医・ホスピス医が23％，緩和ケアチームメンバーが33％，がん治療医が30％などであった（表2）．
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すべての主要評価項目が統計学的に有意に改善し，その効果は6カ月後まで維持された（表3，図2）．「生きていても意味がない」とSPPを訴える患者とのコミュニケーションに自信が持てるようになり：6カ月後の効果量（Effect Size，以下ES）1.3（P=0.0001），患者が生きる意味を見出すのを支えるSPC実践の自己評価が改善し（ES=1.2, P=0.0001），SPPを訴えられたときの無力感が軽減し（ES=0.8, P=0.0001），SPCの経験を肯定的に捉えることができるようになり（ES=0.8, P=0.0001），SPPを訴える患者にすすんで関わりたいと思うようになった（ES=0.4, P=0.0001）．
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［個人的達成感］，［仕事についての満足度］，［患者に共感する気持ち］は統計学的に有意に改善した（ES=0.4, P=0.0002; ES=0.3, P=0.0185; ES=0.6, P=0.0032）．しかし［燃え尽き］と［情緒的消耗］と［脱人格化］は有意な変化を認めなかった（表3）．
研修全体の評価本研修プログラムについて介入直後と介入3カ月後と6カ月後の各評価時期に「とても役に立った」または「役に立った」と評価した医師の割合は次の通りであった．［SPCの概念的枠組みを理解すること］についてはすべての評価時期で100％，［自分自身の人生観，価値観，職業観を見つめなおすこと］については83〜96％，［実際に患者のSPCを行う方法を知ること］については96〜100％であった（表3）．
医師の経験年数によるサブグループ解析医師の属性による主要評価項目の効果の違いを探索した結果，緩和ケアの経験年数10年以上（8人）とそれ以外（22人）で比較した場合に，［SPC経験の肯定的な認識］と［SPPを訴える患者にすすんで関わりたくなる意思］で交互作用が統計学的に有意であり（P=0.0007, P=0.0189），これらの評価項目では緩和ケア経験10年以上の医師の方が介入効果が高い傾向にあった．
この研究はわれわれの知るかぎり，医師に対するSPPの概念化とSPCの実践力の習得を目的とした研修の介入効果の最初の報告である．この研究で一番重要な点は，SPCの教育介入により，「生きていても意味がない」と訴える患者に対する［コミュニケーションの自信］，［SPC実践の自己評価］，［態度（無力感，肯定的な認識，すすんで関わりたくなる意思）］のすべての主要評価項目で統計学的に有意な改善が認められ，研修6カ月後までその効果が持続したことである．本SPC研修は，以前，がん患者の終末期医療に携わる看護師を対象に無作為化比較試験が行われたが，今回の医師対象と同様の主要評価項目（自信，実践の自己評価，無力感，肯定的な認識，すすんで関わりたくなる意思）が，すべて統計学的に有意に改善しており14)，医師，看護師ともに研修プログラムの効果が示された．
SPPは，〈自己の存在と意味の消滅から生じる苦痛〉と定義され5,9)，「生きていても意味がない」，「自分には生きる価値がない」，「この苦しみは誰にもわかってもらえない」といった無意味・無価値・孤独などの苦しみで，終末期がん患者が高頻度で体験している苦悩と考えられているが1)，患者の生きる意味の回復に焦点をあてたSPCの教育介入の報告はほとんどが看護師対象である14,24,25)．しかし，がん患者の終末期医療に携わる医師の臨床体験の報告27)から，医師も患者や家族からSPPを訴えられており，「なにもできない」，「どのように対応していいのかまったくわからない」，と医師自身が無力・無能のSPPを体験している構造が明らかとなっており，医師に対するSPC教育も必要と考えられる．そのため，本SPC研修は，医師でも実施可能であり， SPPを訴える患者とコミュニケーションをとる自信の回復や「なにもできない」無力感などが改善する効果的な教育介入になりうると考えられた．また，医師の属性により効果に違いがあるかを探索したところ，［SPC経験の肯定的な認識］と［SPPを訴える患者にすすんで関わりたくなる意思］は，緩和ケア経験10年以上の医師の方が，その他の医師と比較して，介入効果が高い傾向が得られたが，標本数が少なく，この差がどの程度臨床実践に影響しうるのかも含め今後の課題とした．
副次的評価項目においては，［個人的達成感］と［仕事についての満足度］と［患者に共感する気持ち］は有意に向上したが，［燃え尽き］と［情緒的消耗］と［脱人格化］で有意な変化は認められなかった．先の看護師対象の無作為化比較試験14)では［燃え尽き］は有意に改善していたが，［燃え尽き］の介入前評価VAS（1-100）が看護師対象の報告では66.1だったのに比し，今回の医師対象では34.4と［燃え尽き］の程度が軽く，このベースラインの違いが結果に影響した可能性が考えられた．
本研究の限界として，これらの結果は医師の自己評価で患者自身の評価が含まれていないため，研修プログラムを修了した医師の実践が患者のSPCになっているかは直接的に明らかにはなっていない．しかし，今回，がん患者の終末期医療に携わる機会の多い医師が，研修後6カ月間にわたり，SPPを訴える患者とのコミュニケーションに自信を持ち続け，SPC実践の自己評価が維持され，SPPを訴えられたときの無力感が減り，SPC経験を肯定的に捉えることができるようになり，SPPを訴える患者にすすんで関わりたいと回答していることから，患者の SPCが継続的に行われていると考えられる．今後，SPCの検証が必要である．
次に試験のデザインが前後比較でコントロールがないため，他の要因で評価項目が改善した可能性は否定できない．今後無作為化比較試験が必要である．また研修対象の医師はSPPで苦しんでいる患者をケアしたいという意欲が強い集団であり，医師一般に対して同様の効果が得られるかは不明である．とくに，本研修プログラムが，講師や受講生との間で対話を通じて，臨床の振り返りと考察をすることで，理論の概念化と援助技術の習得を目指すスタイルのため，研修の対象は，臨床で患者のSPPに応対してきた経験があり，そのSPCの実践技術の習得を希望する援助の専門職になると考えられる．研修プログラムのどの部分がどのような効果があるのか，あるいは医師の属性に応じた研修会の方法の見直しなどは今後の研究の課題である．
3次元存在論に基づくSPPの構造的理解と援助的コミュニケーションの習得を目的とするSPC研修によって，医師は「生きていても意味がない」とSPPを訴える患者とのコミュニケーションに自信が持てるようになり，SPC実践の自己評価が改善し，SPPを訴えられたときの無力感が減り，SPC経験を肯定的に捉えることができるようになり，SPPを訴える患者にすすんで関わりたいと思うようになった．
的場康徳，村田久行は，SPC研修を主催・実施した特定非営利活動法人対人援助・スピリチュアルケア研究会の理事ならびに研修の講師を務めている．その他：該当なし
的場は研究の構想およびデザイン，データの収集・分析・解釈，原稿の起草に貢献；村田は研究の構想，研修プログラムの開発と研修会の講師を担当，データの解釈，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献；森田は研究のデザインの検討とデータの解釈，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献；宮下はデータの分析・解釈，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献した．すべての著者は投稿論文ならびに出版原稿の最終承認，および研究の説明責任に同意した．
