原著
がん診療連携拠点病院に勤務する医師がアドバンスケアプランニング（ACP）の実践において抱える困難
2024 年 19 巻 2 号 p. 121-128
詳細
2024 年 19 巻 2 号 p. 121-128
【目的】アドバンスケアプランニング（ACP）の実践には医療者，患者それぞれに障壁があることが指摘されている．ACPの話し合いを導入する職種は主に医師であることから，本研究では，がん診療連携拠点病院に勤務する医師がACPの実践において感じている困難を明らかにすることを目的とした．【方法】がん患者に対してACPを実践している医師10名を対象に半構造化面接を行い，Graneheimらの質的内容分析の手法を参考にして分析した．【結果】ACPにおける困難として，患者のレディネス不足，医療者のレディネス不足，コミュニケーションの齟齬，ACPの評価指標の欠如，職業倫理とのジレンマ，医療・社会システムの不備の六つが抽出された．【結論】患者，医療者それぞれにACPに対するレディネス不足があり，そこに起因するコミュニケーションの齟齬や協働する仲間の不在に，医師は困難を感じていた．
Objectives: There are known barriers to advance care planning practices for both health care providers and patients. Since physicians were the main occupations that introduce ACP, the goal of this study was to clarify where the difficulties were felt in the practice of ACP by looking back on the practice of physicians who were working in a designated cancer hospital. Methods: Semi-structured interviews were conducted with 10 physicians who were recommended by the palliative care team as physicians who clinically practice ACP for cancer patients. Interviews were transcribed verbatim, coded, and analyzed using content analysis by Graneheim et al. Results: We finally classified into 6 major categories as follows: Insufficient readiness of patients/Insufficient readiness of medical staff/Discrepancy in communication/Lack of evaluation index of ACP/Dilemma with professional ethics. Conclusion: Patients and health care providers each lacked readiness for ACP, and physicians found it difficult due to the resulting communication discrepancies and lack of colleagues with whom they could collaborate.
がん患者の意識は徐々に変化し，自分の生き方やライフスタイルに応じた治療法を選択し，がんと向き合い自立した生活を過ごす人が増えている1）．欧米を中心にアドバンスケアプランニング（Advance Care Planning: ACP）の実践や研究が進む中で，わが国でもACPの普及・啓発が進められてきた2）．しかし，厚生労働省の意識調査（2022年）3）によると，ACPの認知度は，医師45.9%，看護師45.8%と半数にも満たない状況である．
ACPがもたらす効果についての最近のScoping Review4）では，ACPがQuality of Life（QOL）の改善や目標に一致したケアに至らなかった反面，行動変容などのプロセスやコミュニケーション等では，効果が確認されていた．したがって，ACPの効果は乏しいと性急に結論付けず，更なる実践や研究の蓄積が求められている．
ACPに関する先行研究では，開始時期5,6），コミュニケーション7），チームアプローチ8）等に関するものがあった．わが国でACPが進みにくい背景には，ACPの実践に困難が存在すると考えられる．ACPの障壁としては，コミュニケーション能力や知識の不足，患者の反応に対するためらいなど医療者側の要因，また病状の認識不足やACPを考える準備ができていないなど患者側の要因があること9–12）が指摘されている．しかし，その全貌はまだ明らかになっていない．
ACPには健康状態や将来の見通しに関する情報が含まれ13），患者は医師が最初の一歩を踏み出すのを待っている14）という報告があり，ACPの話し合いを導入しているのは主に医師であると考えられる．したがって，実際にACPを実践している医師が感じている困難を明らかにできれば，多職種協働によるACPのあり方を考える一助となると考えた．
そこで本研究は，ACPの中心となる医師がACPの実践において感じている困難を明らかにすることを目的とした．
本研究は，質的記述的研究デザインである．医師が語るACPに関する経験およびその思考過程を深く理解し記述するため，本デザインを選択した．
用語の定義ACP：木澤は，英国の国民医療制度（National Health Service）ガイドラインにあるACPの定義15）を，「今後の治療・ケア・療養について患者・家族と医療者があらかじめ話し合う自発的なプロセス16）」と要約している．本研究でもこの定義を用いる．
研究対象者とその選定プロセス 1. 研究対象者がん診療連携拠点病院に勤務し，次の四つの要件を満たした医師である．①外来・入院を通じて，がん患者の診療に携わっている，②勤務している施設の緩和ケアチームが推薦している，③緩和ケアチームからの推薦理由を伝え，自身の実践がそれに該当すると返答が得られている，④研究参加の同意が得られている．
2. 研究対象者の選定緩和ケアチームに，日頃からACPを実践していると思われる医師の推薦を依頼した．ACPを実践している医師とは，患者と日常的にコミュニケーションを取り，早期から，患者と今後の治療や療養について話し合いを実践し，患者の思いや意向を尊重している．予測される状況に対して事前に患者と話し合いを持ち，治療・ケアにあたっている医師とした．なお，緩和ケアチームは，緩和ケア医，がん看護専門看護師，緩和ケア認定看護師，医療ソーシャルワーカー，薬剤師で構成されている．
データの収集方法研究対象者に対して，インタビューガイドを用いて各1回の半構造化面接を行った．インタビューでは，ACPを実践してうまくいった事例，うまくいかなかった事例について尋ね，その具体的な事例をもとにACPの実践において感じている困難を語ってもらった．またインタビューで語る事例や経験を振り返り，考える時間を持てるように，対象者へ事前にインタビューの概要を伝えた．
データ収集期間は，2019年5月～7月であった．
データの分析方法インタビュー内容の逐語録をデータとし，クリッペンドルフ17）の内容分析の手法を基にして作られた，看護における質的内容分析の手順を示したGraneheimら18）の手法を参考にして分析した．
まず逐語録を繰り返し読み，ACPにおける困難に関する記述部分を対象者の言葉のまま抽出し，文脈の意味内容を損なわないように要約してコード化した．次に内容の相違性や類似性に基づいて比較し，共通性のあるものをひとまとまりにし，小カテゴリー，中カテゴリーとした．さらに意味の近いサブカテゴリーを集約し，大カテゴリーを形成した．
分析の全過程において，がん看護学研究に精通した2名の研究者のスーパーバイズを受け，データに忠実に分析を行っているか，データの意味の解釈・分析内容の一致性を確認し，妥当性，真実性の確保に努めた．
倫理的配慮本研究は，三重大学大学院医学系研究科医学部研究倫理審査委員会の承認（H2019-055）を得て実施した．
対象者には，研究参加は自由意志であり，参加に同意しない場合でも不利益は受けないこと，個人情報の保護およびデータの管理方法，匿名性の厳守，結果の公表について文書と口頭で説明し，署名による同意を得た．またインタビューでの語りの際は，患者が特定されないよう配慮してもらうよう依頼した．
緩和ケアチームに推薦された医師は10名で，すべての医師から研究参加の同意が得られた．対象者の背景を 表1に示す．インタビューは1人1回で，平均面接時間は44.9分（33～53分）であった．
緩和ケアチームの推薦理由は，患者と日常的に積極的にコミュニケーションを図り，患者の思いや意向を尊重し，予測される状況に対して事前に患者と話し合いを持ち，治療・ケアにあたっているということであった．
医師がACPの実践において感じている困難分析の結果，83のコード，30の小カテゴリー，13の中カテゴリー，六つの大カテゴリーが抽出された（ 表2）．以下に［大カテゴリー］を示し，《中カテゴリー》や〈小カテゴリー〉，対象者の「語り」を引用して結果を述べる．
［患者のレディネス不足］とは，医師が患者の意向について話し合いたいと考え話を切り出すが，患者が話し合える準備ができていないことによる困難をいう．
終末期の過ごし方の意向を尋ねようにも，〈死やよくならない話を避けようとする〉ことや，〈死を想定した患者の意向は聞かれない〉ため，「話題は治療のことが中心になってしまう」状況が生じており，《患者にとって死に関連する話題はタブーである》困難を感じていた．また意向を尋ねても，患者は「先の話」と捉えており，「私らのどのぐらいの時期っていうのと患者さんが思ってる時期っていうのは違いがある」と認識のずれがあり，〈患者が話し合える時期にない〉ため，〈患者から意向や希望が聞かれない〉など，《患者に話し合える議題がない》ことに困難を感じていた．さらに医師は〈患者の状況によっては患者が希望を持てないことがある〉困難な事例にも出合っていた．
2. ［医療者のレディネス不足］［医療者のレディネス不足］は，医療者が患者と将来の意向を話し合いたいと考えているが，スキルの不足や患者への侵襲の懸念から話し合いを進める方法がわからない，また周囲の医療者の認識が低いことから話し合いが進まないことである．
医師は，〈患者の気持ちを考えると，話を切り出すことに躊躇する〉など，《患者の心情を考え，どう話せばよいかわからない》困難を抱えていた．そのような中，戸惑いながらも患者の心情を重視し，話し合いのプロセスを進めているが，「先生，なんで予後言わないんですか？ちゃんと言ってください，全然違うこといってますよと，（看護師は）同席してなくて，後でこういわれても，あくまでプロセスだから」と〈ACPに対する医療者の認識が低い〉ことで《ACPを協働して行う人が不在である》困難を感じていた．また，《人生と治療を同時に考えることは難しい》ことや，「患者にこんなはずじゃなかった」といわれた経験から，《患者の真の意向を引き出すことができない》困難を感じていた．
3. ［コミュニケーションの齟齬］［コミュニケーションの齟齬］は，医師・患者・家族間で話し合うことが十分できないことや，話し合いをしていても伝える側と受け取る側にずれが生じることである．
「弱っている患者さんはどうしても反応は遅いし，すぐに返ってくるわけではない．もう一つはたぶん心の表出ってのは，医師が一番最後でそのハードルが高くて．ナース，それから家族になるので」「自分が伝えることも10分の1しかたぶん伝わってないし，僕も患者さんからとれる情報ってたぶん10分の1くらいかな」と〈医師が伝えたいことと患者・家族の受け止めにずれが生じる〉など，《医師・患者・家族の見解が一致しない》と捉えていた．また日常の中で話したいと考えているが《家族と話す機会の調整が困難である》と捉えていた．
4. ［ACPの評価指標の欠如］［ACPの評価指標の欠如］は，ACPを実践しても評価する指標がなく，医療者が消化できないままとなってしまっていることである．
「うまくいったかどうかって究極誰もわからないので」〈ACPの評価をどのように考えたらよいかわからない〉という状況が生じていた．また「完遂しないと，そこまでしないとほんとの意味で，すべての流れのプロセスが正しかったかどうかは，あのときはああすればなという反省さえできない」と，〈最期まで見届けないと，たどってきたプロセスや実践が正しいかどうかわからない〉と考えていた．このように《ACPの評価がわからない》ことに困難を感じていた．
5. ［職業倫理とのジレンマ］［職業倫理とのジレンマ］は，医師としての役割を果たそうと努めているが，ACPを進める中で患者の意向に沿うことにより，医師としては推奨する治療も選択しないこととなり，〈治療しないことに迷いや重圧がある〉と感じていた．また「これをやったら病気は治るけど，ごはん食べれないし，どうやってこの後過ごすのかな」と，〈患者のための医療になっているのかと思うことがある〉中で，《職業倫理にジレンマを感じる》困難に遭遇していた．
6. ［医療・社会システムの不備］［医療・社会システムの不備］は，ACPを実践するための人や医療資源，社会システムなどの整備がされておらず，ACPを進めるには難しい現状にあることを示す．
〈業務量が多く，マンパワーが不足している〉など，《医療システムが整備されていない》と捉えていた．また，〈自分の意見を言わない日本文化にACPはフィットしない〉と捉えており，たとえ患者が意向を表出しても〈保険の制限があり，患者の意向に沿えない〉事例を経験しており，《日本社会に適したACPになっていない》困難を感じていた．
本研究の対象者は，所属施設の緩和ケアチームからACPを実践していると推薦された医師であり，言わば，臨床現場でACPを実践するエキスパートと捉えられる．そのような医師が，ACPを実践するうえで感じている困難について，以下に述べる．
1. 患者，医療者のレディネス不足研究対象者は，ACPにおいて話し合うべき内容を理解し，会話の中で患者の言動からレディネスを確認し，ACPを進めるタイミングや話し方を探りながら実践していた．その中で，［患者のレディネス不足］と［医療者のレディネス不足］に直面していた．先行研究でも患者側，医療者側それぞれにACPに対する認識や関心の低さ19,20）や死に関連する話はタブーとする傾向があることは指摘されている．
がん患者はアドバンスディレクティブに関する希望や考えを持っているが，そのような話し合いは病気が深刻になるまでされるべきではないと信じている5），また深刻な病状にある患者は，決断に関わりたがらない可能性がある21）ことが明らかとなっている．日本においては，直面している死を感じることなくいつものように生活することが日本のよい死の核となる要因であり22），今回の結果とも一致する．治癒が不可能な化学療法中のがん患者の70%–80%は治癒が不可能であることを理解していない23）という報告や，治らないといわれても，治癒への思いを捨て切れない患者の気持ちがあることも報告されている24）．今回医師が語ったように，患者は「先の話」と感じており，予測される状況を認識しづらいこと，また希望を持ち続けたい25）ということがACPの受け入れの低さに関連している2）と推測される．
また，〈患者の状況によっては患者が希望を持てないことがある〉ことが明らかとなった．患者の病状や社会的背景から希望を見出すことが困難な事例が存在し，ACPを進めることはその現実に直面することとなり，患者にとっても医療者にとっても苦痛を伴うことから困難であると考えられた．
緩和ケア病棟に勤務する医師に対するACPの実践に関する研究でも終末期のコミュニケーションの難しさが指摘されている26）．緩和ケアのエキスパートであっても，患者の人生に関わるACPの難しさやそれに伴う重責を強く感じている．
そこでACPの実践には多職種協働が不可欠となる．しかし本研究では，《ACPを協働して行う人が不在である》ために，経験や困難を共有する場がないことが明らかとなった．周囲の医療者の認識が低いことでACPのプロセスが共有できず，孤軍奮闘することに限界を感じている．すなわち，結果は共有されてもそこに至るプロセスやそこで生じた困難については共有されていないことで，医師は協働していると感じられずにいると推測される．
2. 話し合うことにおける困難患者・医療者両者のレディネス不足から，話し合いが欠如し，［コミュニケーションの齟齬］が生じていると考えられる．研究対象者は，話し合おうとさまざまな工夫や方法論を駆使していたが，今回の語りでは「話し合った」ではなく「伝えた」「話した」という言葉が多く，実際には話し合うまでには至っていないことが推察される．その一因として，患者側に話し合う意識や認識がなく，話し合いが成立していないことが考えられる．日本人は，意思決定を医師に委ねたいと考える傾向が強く27），受動的な意思決定を好むことが指摘されている28）．さらに，医療においては，医師と患者はパターナリズムの関係性をもつこともあり29），患者にとって医師と話し合うことは，容易ではないことが推察される．ACPは本来「自発的に起こるプロセスである」14）が，自分の意思を明示することが色濃くない文化が根付いている日本においては，諸外国で形成されてきたACPは適さない部分がある．
3. 医療者を取り巻く背景に起因する困難上述した状況を解消するには，話し合いとは互いの理解を深めるための対話であることを医療者が再認識し，話し合いを重ねることが重要となるが，多大な労力と時間が必要となる．しかしマンパワー不足から生じる問題は慢性化しており，ACPの実践にリソース・時間が欠如することが障壁となっている10）．また医師を中心とした診療体制の仕組みが障壁として挙げられており11），本研究においても研究対象者から看護師の業務体制への問題提起があった．治療の外来移行が進み，ACPの取り組みも外来で求められるウエイトが大きくなっているが，研究対象者は《医療システムが整備されていない》ために患者との関わりに支障が生じていると感じていた．多職種が連携してACPを実践するには，時間や人的資源の確保が必須であり，制度的な介入が必要である21）．
加えて，がん診療連携拠点病院では，地域の医療福祉施設との連携において，患者の終末期に関わる治療方針の決定を迫られることも多い．医師は早い決断を迫られることで，話し合いではなく，「説明する」「伝える」という形になると推察される．その結果，ACPではなく情報や選択肢の提供と結果の確認に加えDo not attempt resuscitation（DNAR）の取得となってしまう現状がある．医療者はACPとDNARの確認を混同せざるを得ない状況にあり，またDNARの確認に重点が置かれてしまっていると考えられる．こうした［医療・社会システムの不備］が，ACPを進めようとする医師の前に困難として立ちはだかっている．
また［ACPの評価指標の欠如］する中，ACPの実践は各自の経験によるところが大きく，重責を伴う．人間性や倫理観を自問自答し［職業倫理とのジレンマ］に葛藤しながら，それぞれの価値観や職業倫理観に基づきACPを実践していた．しかし，ACPは患者を主体としてチームで行っていくものであり30），医療者同士でも患者へのアプローチについて話し合える仕組みや良好な関係性にあることが促進要因となる11）．多職種が協働してACPを実践する体制の整備が求められる．
多職種協働への示唆研究対象者らは，ACPの実践において，連携だけでなく，協働を求めていた．多職種が協働するためには，ただ情報を共有するのではなく，そのプロセスや目標を共有することが必要となる．医師は患者とのコミュニケーションに齟齬が生じやすいことがACPを進めるうえでの困難と感じており，微細な変化の察知や理解を深めるために，看護師やメディカルスタッフと協働することを期待している．先行研究においても，緩和ケアチームとの協働を通してACPを実践する医師が増えた可能性10）が指摘されている．また，医師は患者の感情に直面することのつらさ31）を抱えており，多職種が協働することで心理的負担の軽減にもつながると考える．そして，互いにフィードバックすることで［ACPの評価指標の欠如］を解消する足がかりとなる可能性がある．このように患者を支える医療者がお互いを支え合うことにも多職種でACPを行うことの意味があると考える．
研究の限界と今後の課題本研究の対象者は，ACPを実践していると緩和ケアチームから推薦された医師であり，いずれも熟達した医師であった．したがって，ACPに取り組み始めた医師の場合は，さらに困難感を抱く可能性がある．また，本研究は1箇所のがん診療連携拠点病院に勤務する10名の医師による結果である．対象となった医師は消化器科が多くを占めデータの偏りは否めず，今後多施設研究に拡げることにより，新しい知見が生まれる可能性もある．
なお，論文作成時期と，コロナ禍による医療体制の変化が重なり，論文化までに年月を要した．
また，本研究の対象は医師のみであったが，今後は対象を他の医療職へと拡大し，さまざまなACPの実態や課題を明らかにし，ACPの実践モデルを示すことが必要である．
本研究の実施にあたり，ご協力いただきました対象者の皆様に心より感謝申し上げます．
なお，本研究は三重大学大学院医学系研究科に提出した修士論文の一部を加筆修正したもので，第14回アジア太平洋ホスピス緩和ケア学会で本研究の一部を発表した．
すべての著者の申告すべき利益相反なし
山口は研究の構想およびデザイン，研究データの収集，分析，解釈，原稿の起草に貢献した．坂口，辻川は研究の構想およびデザイン，研究データの分析・解釈，批判的な推敲に貢献した．すべての著者は投稿論文ならびに出版原稿の最終承認，および研究の説明責任に同意した．
