日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌
Online ISSN : 2189-4760
Print ISSN : 1881-7319
ISSN-L : 1881-7319
特別講演
総説：呼吸リハビリテーションの歴史
―過去から未来へ―
塩谷 隆信, 佐藤 晋
著者情報
キーワード: 呼吸リハビリテーション, 歴史, エビデンス, 栄養療法, 呼吸筋トレーニング, 身体活動性, 行動変容
ジャーナル フリー HTML

2019 年 28 巻 1 号 p. 16-26

詳細
PDFをダウンロード (1441K)
メタデータをダウンロード RIS形式

(EndNote、Reference Manager、ProCite、RefWorksとの互換性あり)

BIB TEX形式

(BibDesk、LaTeXとの互換性あり)

テキスト
メタデータのダウンロード方法
発行機関連絡先
要旨

呼吸リハビリテーション（呼吸リハビリ）は，慢性呼吸器疾患患者の機能を回復，維持させ，患者の日常生活を継続的に支援していく医療介入システムである．1950年代後半に欧米にわずかに遅れて，日本において呼吸理学療法あるいは呼吸リハビリが開始されたのは東京と北九州の2カ所で導入実施されている．

COPD，間質性肺炎，肺結核後遺症，肺がん，肺高血圧症など呼吸不全を惹起する慢性呼吸器疾患がすべて呼吸リハビリの対象となる．呼吸リハビリにおいては，多専門職の学際的医療チームにより多次元的医療サービスが提供され，呼吸理学療法，運動療法，呼吸筋トレーニング（IMT），栄養療法，患者教育などの種目を中心にして展開される．栄養療法では抗炎症効果を有する栄養補助食品が臨床で用いられており，低強度運動療法と併用することでその効果が増加する．IMTでは，持続時間よりも実施回数に重点をおいた方法が考案され，新しい呼吸筋トレーニング機器が普及してきている．教育では，アクションプランの実施，セルフマネージメント，患者自身の行動変容が重要な課題である．

呼吸リハビリの実施により，COPDにおいては呼吸困難の軽減，運動耐容能の改善，身体活動性の向上，健康関連QOL・ADLの改善が得られることから，その実践と普及が大いに期待される．

呼吸リハビリテーションの歴史

欧米において呼吸理学療法あるいは呼吸リハビリテーション（呼吸リハビリ）が開始されたのは1950年代とされるが，欧米にわずかに遅れて，日本においても同様なプログラムが東京と北九州の2カ所で導入実施されている1）．

呼吸理学療法の歴史は，結核の治療の歴史と関係が深い．有効な抗結核薬のなかった時代には，結核治療の原則は大気，安静，栄養であり，これを実践するために長期療養施設として結核療養所（サナトリウム）が全国に作られた．この時代における結核の治療は，虚脱療法として人工気胸（気腹）や胸郭成形術などの外科手術が主流であった．続いて，麻酔法の進歩により，病巣への直達療法としての肺切除術が実施され，胸郭成形術もしばしば併用された．呼吸理学療法は，こうした外科療法と結びついて実施され，術前術後の呼吸法，排痰法，肺機能回復法などが行なわれた2）．結核予防会結核研究所の島尾忠雄は，スウェーデン留学後，スウェーデン結核予防会から出版された「肺結核の際の理学療法」を日本語訳し，1957年に結核予防会から「肺機能訓練療法」として出版した2,3）．本誌には，胸膜炎の体位療法，下部胸呼吸の練習，胸部成形術後の理学療法，術前後の運動療法，排痰介助などが写真入りで詳細に掲載されている．このような肺機能訓練療法は，1958年から，保生園（現結核予防会新山手病院）において肺結核の外科療法前後に導入された．

一方，1965年頃，北米を視察してきた北九州労災病院内科の津田稔らにより，包括的呼吸リハ・プログラムが珪肺と肺気腫を合併する患者において実施されている4）．そのプログラムの内容をみると，患者教育，吸入療法，呼吸訓練，排痰法，呼吸体操，運動療法，作業療法などであり，現在，実施されている呼吸リハ・プログラムにほぼ同様の内容となっている．呼吸運動はレスピトレースを用い評価され，横隔膜呼吸法，体位排痰法の指導が実施されている（図1，2）4）．運動療法としては，平地歩行，斜面歩行，重錘負荷歩行，台車を使っての荷物の運搬などが実施されている（図1）4）．さらに，作業療法としては，木工細工などの手芸，園芸療法がすでに取り入れられており，近年の呼吸リハにとって先見の明があることとして注目される（図2）4）．本文献中には，呼吸リハ・チームに参加する職種として，理療師と職能師という記載があり，これがそれぞれ現在の理学療法士，作業療法士に相当するものと考えられる1,4）．

図1

運動療法（文献1）より引用）

図2

作業療法（文献1）より引用）

呼吸リハビリテーションの定義

呼吸リハビリの定義は，1974年に米国胸部医師学会（American College for Chest Physician; ACCP）の呼吸リハビリ委員会によって提唱され，1981年の米国胸部学会（American Thoracic Society; ATS）により，正式な声明として発表された．1994年には米国国立衛生研究所（National Institute of Health; NIH）が呼吸リハビリに関するコンセンサス委員会が独自の定義を発表した．日本においては，1996年，日本胸部疾患学会（現日本呼吸器学会）総会のワークショップで呼吸リハビリの定義が報告された．

こうした歴史的背景の中で，2001年12月，日本呼吸管理学会（現日本呼吸ケア・リハビリテーション学会）と日本呼吸器学会は共同で，「呼吸リハビリに関するステートメント」を発表した．このなかで，「呼吸リハとは，呼吸器の病気によって生じた障害をもつ患者に対して，可能な限り機能を回復，あるいは維持させ，これにより，患者自身が自立できるように継続的に支援していくための医療である」と定義した5）．これは，まさに，呼吸器疾患患者の日常生活における全人間的復権を意味している．

2013年10月，ATSと欧州呼吸器学会（European Respiratory Society; ERS）の呼吸リハビリに関する国際的ステートメントが7年振りに大きく改訂された6）．この中で，呼吸リハビリは，「徹底した患者のアセスメントに基づいた包括的な医療介入に引き続いて，運動療法，教育，行動変容だけではなく，慢性呼吸器疾患患者の身体および心理的な状況を改善し，長期の健康増進に対する行動のアドヒアランスを促進するために患者個々の必要性に応じた治療が行なわれるものである」と新しく定義され，オーダーメイドの医療介入であることが強調されている．

COPDの病態生理は複雑であり，症状は多彩でかつ非常に多くの合併症を有する．このことから，新しいステートメントの中においてintegrated care（統合ケア）の原則が，この複雑なCOPD患者の治療管理として採用され5層構造のモデルとして示された6）．すなわち，統合ケアという大きな範疇の中で，増悪の予防に関するアクション・プラン，患者教育，セルフマネージメント，呼吸リハのそれぞれが包括的かつ段階的に行なわれるというものである．このモデルのなかで，中心からアクション・プラン，患者教育，セルフマネージメント，呼吸リハ，統合ケアの5層構造となっている．すなわち，COPDの状態がごく軽症であれば最小限のアクション・プランの実施に留め，最重症であれば，セルフマネージメントや包括的呼吸リハビリを含んだ統合ケアの実践の中で管理治療するというものである7）．

呼吸リハビリテーションのエビデンス

1） 生存率

従来，GOLDガイドラインでは，呼吸リハビリによるCOPDの予後の改善については，B判定とされているが，これは，数少ない臨床研究に基づいて行われたものである．近年，呼吸リハビリによる生存率の改善に関する大規模な後ろ向き臨床研究が2つ発表された．Camilloら8）は，1999年から2010年まで12週間の呼吸リハビリを実施したCOPD患者423人を対象にして5年生存率を4群にわけて検討した．6分間歩行距離（6MWD）が 350 m未満で呼吸リハビリ後の改善が 30 m未満の患者群は，それ以外の3群に比べて有意に生存率が低く，この結果は，呼吸リハビリにより6MWDが 30 m以上の改善が得られれば予後改善が期待できることを示唆していると考えられる（図3）8）．一方，Houchen-Wolloffら9）は，2000年から2012年まで呼吸リハビリを実施したCOPD患者1,515人を対象に，生存率を呼吸リハビリを完遂群と脱落群とに分けて検討した．その結果，呼吸リハビリ完遂群は脱落群に比べて生存率が有意に高く，さらに，呼吸リハビリ完遂群においては，漸増シャトル歩行試験（ISWT）の改善が 50 mを超える改善群において生存率が有意に高いことを報告した．この成績は，呼吸リハビリを完遂と，呼吸リハビリの結果，運動耐容能の改善により予後が改善することを示唆すると考えられた（図4）9）．

図3

呼吸リハビリテーションの予後に及ぼす影響（文献8）より引用）

Group 1: 6MWD≧350 mかつΔ6MWD≧30 m

Group 2: 6MWD≧350 mかつΔ6MWD＜30 m

Group 3: 6MWD＜350 mかつΔ6MWD≧30 m

Group 4: 6MWD＜350 mかつΔ6MWD＜30 m

6MWD: 6分間歩行距離

図4

呼吸リハビリテーションの予後に及ぼす影響（文献9）より引用）

青字：改善群（ΔISWT≧50 m）

緑字：非改善群（ΔISWT＜50 m）

ISWT: 漸増シャトル歩行試験

2） 呼吸筋トレーニング

呼吸筋トレーニング（IMT: inspiratory muscle training）は，呼吸リハビリの運動療法において重要な基礎的種目の一つであり，GOLDガイドラインではCOPD患者において包括的呼吸リハビリ・プログラムにおいて併用すると付加的効果があると報告されている10）．2011年，Gosselinkら11）のCOPDにおけるIMTに関する新しいメタアナリシスでは，IMTにより最大吸気圧，呼吸筋耐久力，漸増負荷圧，運動耐容能，ボルグスケール，呼吸困難（TDI），健康関連QOL（CRQ）の全ての項目で有意な改善が明らかになっている（表1）11）．IMT機器に関しては，バルブ弁口面積をテーパリング方式により変化させるtapered型が開発され，臨床応用が始まっている（図5）12）．IMTの方法に関しては，持続時間よりも実施回数に重点をおいた方法が考案され，1回の実施を30回とする方式で最大吸気圧の増加が報告されている12）．以上のことから，IMTについては，今後，より積極的に呼吸リハ・プログラムに取り入れられるべきである12）．

表1 呼吸筋トレーニングの最新のエビデンス（文献11）より引用）
図5

新しい呼吸筋トレーニング機器（文献12）より引用）

3） 栄養療法と栄養補給療法

わが国において，COPD患者には，マラスムス型とよばれるやせ型の症例が高率に認められる7,13）．GOLDガイドライン10）では，COPD患者における栄養状態は，自・他覚症状，健康関連QOL，予後の重要な決定因子とし，さらに，体重が呼吸機能とは独立した予後因子であることをエビデンスAに位置づけている．COPDの栄養障害の機序には,呼吸筋仕事量増加，全身性炎症による代謝亢進，カロリー摂取量の低下などがあげられる7,13）．また，摂取カロリー低下の原因としては，食事中の動脈血酸素分圧の低下，抑うつ状態などの心理的影響，胃潰瘍など消化器疾患の合併などが指摘されている7,13）．栄養障害が予後を悪化させる理由としては，栄養障害が骨格筋や呼吸筋の消耗を惹起し，急性増悪の原因としての呼吸器感染症の合併を助長することなどが考えられている7,13）．

COPDにおける栄養療法単独による効果の有用性に関しては，従来の大規模臨床研究のメタアナリシス（Cochrane, 2005）では示されていなかった．しかしながら，近年，抗炎症効果を有する栄養補助食品の効果や，栄養療法と低強度運動療法の併用療法の有用性などが相次いで報告された．こうした結果，最近の大規模臨床研究メタアナリシス（Cochrane, 2012）14）では，やせ型のCOPDにおいては栄養補給療法により体重増加に効果があると大きく評価された（表2）14）．COPD患者においては，身体組成は予後に大きくかかわることから，エビデンスが確立された栄養療法を運動療法に併用して実施することが望まれる7）．

表2 薬物療法の身体活動性に及ぼす効果

文献22）から32）のデータをもとにして著者らが作成

身体活動性の向上

1） 身体活動性の評価

従来，身体活動の測定には，歩数のみを測る機器（加速度センサーを使っていない歩数計）が多く用いられていた．しかし歩数計では，歩いても走っても歩数が同じであれば得られる値も同じであり，活動の強さを区別することができない．このことから近年は，加速度センサーで得られるよう歩数や活動の強度を測るための機器として，歩数と活動強度の両方を測定する加速度センサーが使われるようになってきた15）．

近年，身体活動性の評価については，加速度を3平面で計測する3軸加速度計が主流となってきている（図6）15）．このような3軸加速度計の長所として，日常生活を妨げずに測定が可能，感度に優れる，長時間（数週間）の連続測定が可能，姿勢，動作，強度が判別できるがあげられる．一方，短所としては，装着部位による誤差，加速度が生じにくい運動には反応しづらい，妥当性と信頼性の検証が時に必要なことがあげられる．さらに，測定期間が長い場合には装着コンプライアンスが悪くなり（被測定者が装着をやめてしまう），身体活動を過小評価してしまう可能性が指摘されている15）．

図6

最新の栄養療法のエビデンス（文献14）より引用）

加速度計は一般に小型で，腰部に装着したり，ポケットの中に入れて使ったりするタイプのものが多いので，日中つけていても生活にそれほど支障は出ない．最新の加速度計システムでは，活動強度に加えて，臥位，座位，立位，歩行，車椅子駆動などの姿勢動作の判別も可能であることが報告されている15）．その中で，MoveMonitorTMは，従来は2個必要だったセンサーを1個で姿勢・動作が判定可能とした画期的な3軸加速度計である（図6）16,17,18）．今後，MoveMonitorTMに関しては，その臨床応用が大きく期待される．

センスウェアアームバンドは，加速度計により運動や歩数を測定し，電子体温計により，皮膚温度，皮膚の電気伝導度を測定し，さらに，熱流束の測定により体からの放熱量を測定しエネルギー量に換算する，腕に装着する小型の装置である（図6）15）．近年，本装置は，欧米でよく用いられているが，現在のところ，本邦では入手出来ない15）．

2） 身体活動性の向上と行動変容

近年，COPD患者では軽症であっても日常生活における活動性が低下していることが注目されている19）．Copenhagen City Heart Study（CCHS）においては，20年にわたる追跡調査の結果，COPD患者の日常生活活動（activity of daily living; ADL）と初回入院および生存率が大きく相関することが報告された20）．この報告は，2,386人のCOPD患者の20年にわたる長期追跡調査であり，1週間に4時間以上歩行あるいは自転車に乗る習慣のあるひとは殆ど動かないひとに比べて5年生存率において約20％，10年生存率において約30％が高いことが指摘されている．さらに，CCHSのその後の追跡調査により，経過中に身体活動が高い人の身体活動量が低下すると死亡率が高くなるということが報告され，身体活動を高いレベルで維持することの重要性が明らかになった21）．

3） 薬物療法によるCOPDの身体活動性の向上

日本呼吸器学会ガイドライン13））では，COPDのそれぞれの病期（重症度）に応じて，段階的に使用すべき薬剤が推奨されている．近年，COPD薬物療法は，従来からの長時間作用性β2刺激薬（LABA），長時間作用性抗コリン薬（LAMA）に加え，これらの配合薬（LABA/LAMA）が登場するなどその進歩が著しい．こうした薬剤の登場により，COPD患者の呼吸機能の改善とともに運動耐容能にも著しい向上がみられるようになった．近年の薬物療法の目的は，COPD患者の呼吸機能の改善と呼吸困難の軽減だけではなく，患者の身体活動性の向上にシフトしてきている6,7）．

このような状況のもと，気管支拡張薬の身体活動性への効果を検討した報告が多くみられるようになってきた．その効果としては，身体活動性が改善するとした報告と改善しないとした報告，あるいは歩数は改善するが運動療法時間は改善しないなど様々であり，後述の呼吸リハビリと同様に結論が一致していない（表2）22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32）．この理由としては，使用している薬剤の違い，患者の重症度の違い，有効性の評価の違いなどが考えられている33）．

4） 呼吸リハビリによる身体活動の向上

前述のように呼吸リハが運動耐容能を増加するのは間違いのない効果であるが，身体活動性を改善するかどうかについては，改善するという報告あるいは改善しないという報告それぞれが同程度にあり，一致した結論が出ていない現状にある（表3）34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45）．その理由としては，呼吸リハビリの実施プログラムがそれぞれ異なること，実施期間が違うこと，さらに，身体活動性の評価がアンケート表，歩数計，身体活動計とそれぞれ一致していないことなどが指摘されている32）．しかしながら，身体活動性の確実な向上のためには，上述の薬物療法に呼吸リハの併用，さらには，徹底したカウンセリングによる患者の行動変容が必要不可欠である33,46）．

表3 呼吸リハビリテーションの身体活動性に及ぼす効果

文献34）から45）のデータをもとにして著者らが作成

最近の報告された論文をまとめてみると，薬物療法単独，あるいは呼吸リハビリ単独の効果よりも，両者を併用しその中でも歩数計を活用しその結果をフィードバックすると身体活動性がさらに向上することが明らかになっている（図7）47）．

図7

身体活動の評価方法に用いる最新の加速度計（文献15）より引用）

5） 行動変容による身体活動の向上

中等度から高度の身体活動性への変化は現実的には非常に困難である20,21）．最近，「身体活動性（physical activity）から活動的な日常生活（active living）」へと，よりやさしい目標に変えようというパラダイムシフトが提案され注目されている（図8）46）．歩行や自転車などの運動強度が強い身体活動の実施から，レジャーや家事などの活動的な日常生活に積極的に参加するというより現実的な身体活動性の向上をめざそうというものであり，今後，その普及が期待される．

図8

薬物療法および非薬物療法による身体活動性の向上（文献47）より引用）

行動変容プログラムを12週間に5回取り入れたヨーロッパで行われた臨床研究（PHYSACT）48）において，運動耐容能（シャトルウォーク）の改善効果は，行動変容プログラム群＜行動変容プログラム＋LAMA群＜行動変容プログラム＋LAMA＋LABA群＜行動変容プログラム＋LAMA＋LABA＋運動療法群であったことは非常に注目される．

実際，COPDの身体活動性あるいは活動的な日常生活に対する効果を論じるためには，患者の行動変容，呼吸器病学，リハビリテーション科学，社会医学，行動科学の全てを含んだ学際的なアプローチを実施しより客観的な評価を行って検討することが重要になってくる33）．近年，高齢者における行動変容に関しては，無関心期から自己効力感（セルフエフィカシー）を向上させ，最終的に行動変容（意識改革）を惹起するTranstheoretical Model（TTM）49）が注目されており，高齢COPDにおけるその応用が大きく期待されている（図9）50）．

図9

包括的呼吸リハ・プログラムによる自己効力感の向上と行動変更（文献46）より引用）

図10

高齢者の行動変容プログラム（TTMモデル）文献49）より引用）

まとめ

呼吸リハビリは，呼吸器疾患患者の日常生活を支援する医療介入システムで，多専門職の学際的医療チームにより多次元的医療サービスが提供される．その中では，呼吸理学療法，運動療法，栄養療法，患者教育などの種目を中心にして展開される．このような呼吸リハビリの実施により，COPDにおいては呼吸困難の軽減，運動耐容能の改善，身体活動性の向上，健康関連QOL・ADLの向上が得られる．呼吸リハビリにより身体活動性を向上するためには，行動科学を含んだ包括的アプローチが重要になってくる．今後，新しい包括的呼吸リハビリの実践と普及が大いに期待される．

謝辞

貴重な写真資料の提供をいただいた，霧が丘つだ病院・院長津田　徹先生に深謝申し上げます．

著者のCOI（conflicts of interest）開示

本論文発表内容に関して特に申告すべきものはない．

文献
 
© 2019 一般社団法人日本呼吸ケア・リハビリテーション学会
feedback
 Top