日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌
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原著
嚥下リハビリテーションを行った呼吸器疾患患者における経口摂取の機能予後
西坂 智佳伊藤 郁乃佐藤 広之新藤 直子
著者情報
キーワード: 呼吸器疾患, 肺炎, 経口摂取
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2019 年 28 巻 1 号 p. 91-96

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要旨

目的:本研究の目的は呼吸器疾患患者に対するST介入症例の経口摂取の再獲得率,最終食形態について調査し,経口摂取に関連する項目の検証をすることである.

方法:2014年4月~2016年3月に呼吸器疾患病名で入院した75歳以上の患者のうちSTが介入した95例を対象とし,退院時の栄養摂取形態から全量経口摂取,一部経口摂取,経口摂取なし群に分類し3群間比較を行った.

結果:入退院時のBarthel Index値が高く認知機能が保たれている症例ほど,より経口摂取が可能であった.年齢・性別・呼吸器基礎疾患の有無は経口摂取の再獲得に関連しなかった.生存例の63.3%で全量経口摂取が可能となったが,そのうち84.4%では嚥下食の調整が必要であった.

考察:入院加療を要した呼吸器疾患患者において経口摂取再獲得率は低く嚥下食の調整が必要となる割合は高い.経口摂取の機能予後は入院時の患者背景から層別化し予測をたてたアプローチが必要である.

緒言

日本人の死因別死亡率において肺炎は第3位であり,そのうちの97%以上が65歳以上の高齢者である1.さらに年齢階層別の肺炎死亡率をみると75歳以上の年齢で倍加的に増加していることがわかる2.また,高齢者肺炎の多くが誤嚥と関連しているといわれている3.Cameronらは高齢者での誤嚥性肺炎の死亡率を62%と報告し4,桂らは反復性肺炎症例の50%生存期間を約2年と報告している5.また,本邦の高齢者肺炎の30日後死亡予測因子を調査した研究では耐性菌よりも誤嚥性肺炎であることが予後不良因子であり,日本の超高齢社会における肺炎診療の難しさが示されている6.寺本らは肺炎診療においては,抗菌薬での治療の他に誤嚥対策と嚥下評価・嚥下リハビリテーションが必須であると提唱している3.Maedaらは,肺炎後の禁食によって治療期間が遷延し嚥下機能が低下することを報告し7,Koyamaらは肺炎後の早期の経口摂取再開が重要であると報告している8.また,慢性呼吸疾患,特に慢性閉塞性肺疾患(chronic obstructive pulmonary disease: COPD)においても嚥下障害を認めることが報告されており,寺本らは軽症から中等度のCOPD患者の約3割で嚥下潜時の延長,嚥下閾値の上昇といった嚥下機能の障害を認め,さらに低酸素血症を伴う重症例では嚥下機能はさらに悪化していたと報告している9.Good-Fratturelliらは嚥下造影検査においてCOPD患者の85%に何らかの異常所見を認め,56%に誤嚥を認めたと報告している10.その原因としてはCOPD患者では輪状咽頭筋の機能不全が生じやすいこと,喉頭挙上が遅れ咽頭の位置も上がらないため,代償反応として喉頭の早期閉鎖や息止め時間の延長がおこり嚥下運動の協調性が変化し嚥下反応を妨げている可能性があること,嚥下後の呼吸が吸気で再開すること,胃食道逆流の関与等が考えられている11,12,13,14.さらに,誤嚥がCOPD増悪に関与している可能性も報告されている15

嚥下リハビリテーションによって肺炎後の経口摂取回復率が改善するという報告もみられるが16,本邦における疾患別リハビリテーションの呼吸リハビリテーションとして診療報酬算定が認められているのは理学療法及び作業療法のみであり,嚥下リハビリテーションの中核をなす言語聴覚士(Speech-Language-Hearing Therapist: ST)の算定は認められていない.

Momosakiは,本邦のDPCデータをもとに誤嚥性肺炎後の経口摂取回復率は59%であると報告しているが,嚥下障害の重症度や最終食形態については記載されておらず,ST介入の有無は不明である17.積極的な嚥下リハビリテーションを実施したうえでの経口摂取の回復率についてはまとまった報告が少ないのが現状である16.慢性期における摂食嚥下障害や高齢者における誤嚥性肺炎では現在,鼻腔栄養・胃瘻の導入の是非に関し倫理面も含め様々な議論がなされている最中である.日本老年医学会が行った調査によると人工的水分・栄養補給に関しては医師の約9割が導入に困難を感じたと回答しており,摂食嚥下障害を合併する高齢者にとって経口摂取の再開が可能かどうかについては臨床上大きな問題である18,19

このため本研究では,呼吸器疾患患者におけるST介入症例について,経口摂取の再獲得率と最終食形態を調査し,現在の診療上の問題点を抽出し今後も増加すると思われる高齢者の摂食嚥下障害とその対策に役立てることができないかと考えた.

対象と方法

【対象】2014年4月~2016年3月に呼吸器疾患病名で当院に入院した患者のうち,主科からのリハビリテーション介入依頼がありST介入を行った患者を対象とした.除外基準は主な病態が呼吸器疾患以外の患者,75歳未満の患者とした.

【方法】診療録より後方視的に調査を行った.患者背景として年齢,性別,入院時主病名,呼吸器基礎疾患名,脳血管疾患・神経難病の有無,入院日数,リハビリテーション介入日数,ST介入日数,ST介入時の酸素投与の有無,退院先を調査した.入退院時ADLについてはBarthel Indexを用いて評価した.入院時の認知機能については,介護保険に使用されている認知症高齢者の日常生活自立度の判定基準を用いて評価した.入退院時の栄養摂取状態については,藤島らの提唱している,摂食・嚥下状況のレベルを用いて評価し,Lv.7~10を全量経口摂取群,Lv.4~6を一部経口摂取群,Lv.1~3を経口摂取なし群と定義した20

統計方法は平均年齢,平均入院日数,平均リハビリテーション介入日数は一元配置分散分析法,性別,脳血管疾患・神経難病の有無,呼吸器基礎疾患の有無,自宅退院率,ST介入時の酸素使用状況はMann-Whitney検定,平均ST介入日数はKruskal-Wallis検定,入退院時のBarthel Index,入院時の認知度はSpearmanの順位相関係数の検定を用いた.尚,p<0.05をもって統計学的に有意差ありと判断した.

リハビリテーション介入については開始時に患者本人に内容を説明し同意を得たうえで行った.本研究で使用したデータはすべて診療の範囲内で必要であったものを後方視的に調査したものであり,個人情報の管理には十分配慮したうえで研究を行った.

結果

調査期間内の対象者数116例のうち,除外項目に当てはまるものを除いた95例を調査対象とした.平均年齢は84.2±5.7歳,性別は男性が63例(66.3%)であった.対象患者の背景を表1に示す.対象95例中66例(69.4%)は肺炎での入院,そのうち74%は誤嚥性肺炎と診断された.対象95例中65例(68.4%)は呼吸器基礎疾患を合併していた.呼吸器基礎疾患名は,肺結核32例,COPD 18例,間質性肺炎15例,肺癌13例,肺アスペルギルス症7例,非結核性抗酸菌症3例,喘息2例,肺サルコイドーシス1例(重複疾患を含む)であった.呼吸器科からの依頼は,経口摂取の可否判定や適切な食形態の選定依頼がほとんどであった.肺炎以外の主病名の症例においては,COPDや間質性肺炎の急性増悪での入院,肺結核での入院後,食事を提供したらむせこみを認めた,発熱がみられた等の症例であった.図1に入院前,入院時,退院時の経口摂取の状況を示す.対象95例中入院前は88.4%で全量経口摂取が可能であり,入院に伴い74.7%が禁食となっていた.生存例71例においては,退院時に57例(80.2%)が何らかの経口摂取が可能となり,45例(63.4%)で全量経口摂取が可能となった.生存例71例における,ST介入時と退院時の経口摂取の変化を図2に示す.ST介入時に比較して退院時の経口摂取状況は改善している症例が多くみられたが,最終的に常食が摂取できている症例は生存71例中7例(9%)で,38例(生存例71例のうち53.5%,全量経口摂取可能群45例のうち84.4%)では,嚥下食の食形態での退院となっていた.

表1 対象患者の背景
全体(n=95)
年齢(歳)84.2±5.7
男性(%)63(66.3)
呼吸器基礎疾患あり(%)65(68.4)
脳血管疾患・神経難病あり(%)31(32.6)
入院日数(日)62.6±51.6
リハビリ介入日数(日)48.0±50.9
ST介入日数(日)34.5±40.0
ST介入時に酸素投与が必要(%)46(48.4)
自宅退院(%)39(41.0)
死亡(%)24(25.2)
入院時Barthel Index(点)31.7±39.1
退院時Barthel Index(点)35.2±36.8
認知度(%)
無し38(40)
I-II以下30(31.5)
III-IV.M27(28.4)

各項目の平均値±標準偏差,または,全体(n=95)における人数(人)と割合(%)を示す.

図1

入院前,入院時,退院時の経口摂取の状況について全量経口摂取,一部経口摂取,経口摂取なしの患者の割合(%)を示す. a入院前は一部経口摂取は0%であった.cは退院時は死亡例(n=24)を除く生存退院(n=71)を対象とする.

図2

ST介入時から退院時までの栄養摂取方法の変化について,横軸にST介入時の栄養摂取方法,縦軸に退院時の栄養摂取方法をとり,その変化を示す.図中の数字は人数(人)を示す.

生存例71例について,退院時の経口摂取状況から全量経口摂取群(45例),一部経口摂取群(12例),経口摂取なし群(14例)と3群に分け患者背景の比較検討をした結果を表2に示す.脳血管疾患・神経難病を有するほど経口摂取が難しい傾向がみられた(p<0.05)が,呼吸器基礎疾患の有無は経口摂取に関連していなかった.経口摂取が困難になるほど入院日数は長期化し(p<0.05),また在宅復帰も困難となる傾向を認めた(p<0.01).入退院時のBarthel Indexは経口摂取の獲得に有意に影響しており,ADLの自立度が低いほど経口摂取がより困難であった(p<0.01).また,ST介入時に酸素投与が必要なほど経口摂取が困難であった(p<0.01).認知機能は保たれている症例ほど経口摂取が可能となる結果であった(p<0.01).

表2 生存例を全量経口摂取群,一部経口摂取群,経口摂取なし群に分けた3群比較.各群における平均値±標準偏差,または,人数(人)と割合(%)を示す.
全量経口摂取群
(n=45)
一部経口摂取群
(n=12)
経口摂取無し群
(n=14)
年齢(歳)85.8±5.482.4±6.383.2±4.8p=0.09
男性(%)32(71.1)7(58.3)7(50.0)p=0.13
呼吸器基礎疾患あり(%)29(64.4)9(75.0)7(50.0)p=0.59
脳血管疾患・神経難病あり(%)12(26.6)4(33.3)9(64.2)p<0.05
入院日数(日)51.4±43.875±67.298.5±61.4p<0.05
リハビリ介入日数(日)41.9±44.555.5±65.586.6±65.5p<0.05
ST介入日数(日)32.7±34.650.9±66.950±42.5p=0.27
自宅退院(%)32(71.1)4(33.3)3(21.4)p<0.01
入院時Barthel Index(点)42.8±40.124.5±34.37.5±25.6p<0.01
退院時Barthel Index(点)51.5±35.514.1±21.50.7±1.7p<0.01
ST介入時に酸素投与が必要(%)15(33.3)6(50)11(78.5)p<0.01
認知度(%)
無し20(44.4)5(41.6)1(7.1)
I-II以下16(35.5)4(33.3)5(35.7)p<0.01
III-IV.M9(20)3(25)8(57.1)

考察

本研究では呼吸器疾患病名で入院しSTによる摂食嚥下リハビリテーションを行った95例について調査し,最終的な経口摂取の状況によって「全量経口摂取」「一部経口摂取」「経口摂取なし」の3群に分類し,患者背景を比較した.呼吸器疾患患者に対して摂食嚥下リハビリテーションを積極的に行った上での経口摂取獲得率を調査した報告は少なく,また「一部経口摂取」可能な状態を含めて調査しているものはほとんどみられない16,21

肺炎後の経口摂取回復率は,46%~75%と報告されている17,22,23.本研究における対象疾患は,主病名が肺炎以外の症例の依頼も含まれているため患者背景の違いはあるが,全体の47.3%,生存例の63.3%で全量経口摂取が可能となり,これまでの報告と大きな相違はない結果が得られた.本研究では経口摂取の機能予後から3群比較を行ったが,3群の患者の臨床像が大きく異なることが明らかであった.

先行研究においてADLや性別(女性)が肺炎後の経口摂取の予後因子として報告されている17,24.本研究においては,Barthel Index値が高い症例ほど経口摂取の予後が良好でありこれまでの報告と一致する結果となった.特に,全量経口摂取群では入院時より退院時のBarthel Index値が上昇しているのに対して,一部経口摂取群と経口摂取なし群ではBarthel Index値は低下しており,肺炎後の離床経過が非常に重要なポイントになる結果であった.経口摂取なし群の退院時Barthel Index値は平均0.7±1.7であり,ほぼ全例が終日ベッド上寝たきりの状態であったことがうかがえる.また一部経口摂取群の退院時Barthel Index値からは,介助でなんとか座位が可能であった可能性が示唆され,ADL自立度と経口摂取の状況が密接に関連していると思われた.これらの症例にはほぼ全例理学療法士の介入もしており,できる限りの離床を行った上での結果となっている.このため経口摂取なし群は進行性の病態・高齢による衰弱など病状の進行をとめることが難しいケースであったことが予想される.また同群は在宅復帰率も低く入院が長期化しており,転院調整にも難航していることがうかがえた.

本研究の結果から認知機能が経口摂取の機能予後に関連していることが示唆された.認知症患者の嚥下障害は,認知症そのものの進行に伴う口腔・咽頭機能低下に伴って生じると報告されており25,アルツハイマー病においても重度の知的低下が嚥下障害の危険因子であることが報告されている24,26.また,嚥下リハビリテーションの訓練そのものが難しいケースや経口摂取時の注意点を守ることが難しいケースも予想される.調査結果からは,経口摂取を難しくする傾向があるため,リハビリテーション介入時の認知機能評価も重要と思われた.

本研究では呼吸器基礎疾患を有する患者が全体の68.4%に及んでおり,これまでの先行研究よりも高い割合で存在していた.COPDなどの慢性呼吸器疾患は嚥下障害が合併することが報告されているが9,10,12,14,27,28,経口摂取回復率に関しては影響しない結果となった.このため呼吸基礎疾患を有していても経口摂取を目標にした積極的な嚥下リハビリテーションの適応になると考えられた.しかし,ST介入時の酸素投与が必要な症例ほど経口摂取が困難な傾向は認められ,酸素投与が必要な症例や呼吸状態が安定していない症例では介入時期や訓練内容を配慮する必要がある.

今回の調査では,全量経口摂取が可能となった症例のうち約84.4%で嚥下食の調整が必要であった.近藤は,肺炎後の経口摂取が可能となった患者のうち常食が可能となったのはわずかに4%であったと報告している23.嚥下機能の低下の程度により食べられる形態は異なるため食形態の調整が必要と言われており29,嚥下食については日本摂食嚥下リハビリテーション学会・嚥下調整食分類2013や農林水産省スマイルケア食などが知られている.学会分類では食形態によって段階をコード0j,0t,1j,2,3,4に分類しトロミについては3段階に分類している30.このようなきめ細かい食形態の選定については実際の摂食場面の評価や指導が重要である.また,自宅退院後の在宅での食事の調理方法や市販の嚥下調整食の調達方法を含めた指導も必要となってくると思われる.

本研究の限界は,単一の施設での後方視研究であること,対象が呼吸器科からの依頼があった症例に限られておりリハビリテーション依頼のなかった症例の検討ができていないこと,嚥下内視鏡検査や嚥下造影検査での嚥下機能評価を全例に行っていないこと,入院前のADL評価が行えていないこと等があげられる.また,本研究では多変量解析は行っておらず,関連する項目同士の相関などについては分析できていない.

しかし,先行研究と比較しても患者背景に大きな相違はなく肺炎後等の一般的な呼吸器疾患患者の集団であると考えてよいと思われる.本研究の結果からは,経口摂取に関する予後は,入院時点の層別化によりある程度の推定が可能であることが示唆される.リハビリテーション介入時のADLや認知機能の評価と,酸素投与の有無,脳血管障害や神経難病の既往については確認が必要である.また経過中にADLの回復がみられる症例については,嚥下機能を適宜再評価し,経口摂取が再開できる可能性を追求していくことが望ましい.一方,経口摂取を困難にする要因がそろっているケースに関しては,早期から経口摂取以外の栄養摂取方法を検討することが必要である.また経口摂取が可能になったとしても最終的に嚥下食の調整が必要であることを当初から念頭においたアプローチが必要である.今後急増する高齢者の摂食嚥下障害への対応は急務で,呼吸器疾患患者,特に肺炎後の症例に対しては理学療法士などと同様に言語療法士の積極的な介入が必要ではないかと思われる.

著者のCOI(conflicts of interest)開示

本論文発表内容に関して特に申告すべきものはない.

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