2020 年 29 巻 1 号 p. 162-166
【目的】これまでのRST活動をまとめ,その成果をインシデントレポートの変遷から考察する.
【方法】2014-17年の人工呼吸器関連のインシデントを抽出し,内容と変遷についてRST活動との関連を検討した.当院RSTの主たる活動は週1回の病棟ラウンドで,安全管理,離脱,合併症予防などの観点から評価,提案を行なっている.また院内研修会やセミナーを開催している.
【結果】人工呼吸器関連のインシデントは全体の2-3%程度であった.項目別では呼吸器本体とチューブ関連が多かった.チューブ関連では当初予定外抜管が多く見られたが2017年には全インシデントに対する割合は有意に低下していた.
【考察】インシデントの内容は多岐にわたるが,予定外抜管に関しては低下していた.チューブ固定や鎮静に関するラウンドでの指導や研修会の開催,体位変換時のチューブ固定に関するマニュアル作成などのRST活動が寄与したと考えられた.