本研究は，在宅酸素療法を行っている65歳以上のCOPD患者について，急性増悪の要因及びセルフマネジメントに関する情報量が，外来のみでの看護介入（外来個別指導群）と外来と訪問による看護介入（訪問指導群）で違いがあるのかを検討した．対象者は，外来個別指導群が9名，訪問指導群が18名であった．外来カルテより在宅酸素開始から急性増悪までの経過に関する情報を収集した．COPD患者の療養状況による自己管理情報ニーズの違いについては，LINQを用いた質問紙調査を行った．COPD患者の急性増悪については2群間で有意差はみられなかった．しかしLINQについては，外来個別指導群の方が「薬」の管理や「自己管理」「運動」など日常生活に関する情報について訪問指導群よりも情報が不足していることが示された（p＜0.001）．訪問指導により，それぞれの状況に見合った生活の仕方を指導できていることが示唆された．
慢性閉塞性肺疾患（Chronic Obstructive Pulmonary Disease：以下COPDと略す）はタバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入暴露することで，進行性に生じる肺をはじめとする全身性疾患1）である．急性増悪を引き起こすと，患者のQOLや呼吸機能が低下し2），生命予後が悪化する2,3）．急性増悪の予防には患者のセルフマネジメント能力を高めるケアが必要となる4）．
一般的に在宅療養中のCOPD患者に対して行われる患者教育の機会は外来受診時に限られるが，患者や家族の生活状況を把握し，患者の個別性に合わせた症状の対処方法を指導する事は困難である．それを裏づけるように，2010年の在宅呼吸ケア白書5）では，「療養生活についてもっと教えて欲しい」と回答した人が78％（522/666人）と療養生活に関するニーズが高かったことが報告されている．在宅療養中のCOPD患者の急性増悪の予防については，在宅モニタリングに基づくテレナーシングの実践は急性増悪や再入院の予防効果があった（亀井ら，2011）6）と報告されているが，COPD患者は高齢者が多いことから，端末機の自己操作が困難だったり，インターネットが普及していない地域や患者の個人情報保護の問題など様々な課題がある．人々が住み慣れた地域で安心して生活を継続できるような在宅医療を進めるにあたっては訪問看護が果たす役割は大きい．しかし，先行研究において訪問看護の利用の有無と在宅療養中のCOPD患者の急性増悪予防に関する研究は見当たらなかった．そこで，本研究では在宅酸素療法（Home Oxygen Therapy：以下HOTとする）を行っている65歳以上のCOPD患者の急性増悪を起こした人の要因及びセルフマネジメントに関する情報量が，外来のみでの看護介入と外来と訪問での看護介入で違いがあるのかを検討することを目的とした．
急性増悪：息切れの増加，咳や喀痰の増加，膿性痰の出現，胸部不快感・違和感の出現あるいは増強などを認め，抗菌薬を使用し入院治療が必要となる状態1）（COPD診断と治療のためのガイドライン第5版より引用一部改正）
1． 対象者調査は九州の1県の2つの市で呼吸器疾患を専門とする病院で，外来のみで看護介入を行っている1病院（A病院）と外来と訪問によって看護介入を行っている1病院（B病院）の外来患者を対象とした．
対象患者は在宅酸素療法を行っている65歳以上のCOPD患者で認知障害がなく，2015年10月～2016年8月の期間に，息切れや呼吸困難などの訴えのなかった患者とした．COPD患者の重症度及び機器の取り扱いのセルフマネジメントを一定にする理由から，NPPVやCPAP等人工呼吸器を併用している患者は除外した．その結果，A病院のCOPD外来患者9名（以下，外来個別指導群）とB病院のCOPD外来患者18名（以下，訪問指導群）を対象とした．なお，施設の特徴は（表1）に示すとおりである．
| A病院 | B病院 | |
|---|---|---|
| 教育方法 | 月1回外来での個別指導 指導時間30分程度 指導内容は以下の内容を患者にあわせて行う | 月1回在宅酸素業者と同行訪問 訪問時間30分程度 「在宅患者訪問看護・指導料」診療請求 |
| 看護介入 | ①COPDとは②在宅酸素療法管理③リハビリ ④呼吸練習⑤感染予防⑥日常生活動作方法 ⑦栄養指導：食事のとり方⑧入浴時の注意点 ⑨排便コントロールの必要性⑩脈の取り方 | バイタルサイン測定，呼吸状態の観察， SpO2，スパイロ，症状観察，在宅酸素療法管理，内服管理，吸入指導，生活指導（①食事②睡眠③入浴④排便⑤外出），介護者への援助，リハビリ状況の確認，困った事，心配な事などの確認 |
調査期間は，2015年10月から2016年8月で，以下の項目について聞き取りによってデータ収集を行った．
（1）属性：性別，他病院からの紹介の状況，家族年齢，喫煙指数，気管支喘息・陳旧性肺結核の有無，合併疾患の有無，リハビリ活用の有無，インフルエンザワクチン接種，肺炎球菌ワクチン接種の有無
（2）患者のQOL：相澤ら7）が翻訳したCOPD assessment test（CAT）を用いた．CATは①咳の状態，②喀痰の状態，③息苦しさ，④労作時息切れ，⑤家での生活，⑥外出への自信（精神面），⑦睡眠の質，⑧活力（元気）の8項目で構成され，0点から5点で回答し合計してスコアを算出する．点数が低いほどQOLは保たれていることを示す．
（3）患者のセルフマネジメント情報必要度：患者のセルフマネジメントのために必要な情報については，英国プリマス大学Hyland教授らのグループによって開発され，木田によるLung Information Needs Questionnaire（LINQ）翻訳版8）を使用した．LINQは，COPDのセルフマネジメントに必要な情報として，「病気の理解度」（スコア幅0－4），「薬」（スコア幅0－5），「自己管理」（スコア幅0－6），「禁煙」（スコア幅0－3），「運動」（スコア幅0－5），「栄養」（スコア幅0－2）の6ドメイン，16項目から構成されている．各質問は2～4個の選択肢から回答し，6つのドメインごとに合計してスコアを算出する．最少スコアは0，最大スコアは25でありスコアが高いほど患者の情報の必要度が高いことを示す．
2） 診療録からの情報収集対象者のCOPDに関する情報として，在宅酸素療法開始から急性増悪による入院をend pointとし，急性増悪を起こさなかった場合は2017年6月までの在宅酸素療法開始前の急性増悪の回数，在宅酸素療法開始年齢，在宅酸素療法開始までのCOPD歴，在宅酸素療法開始後の急性増悪の有無，在宅酸素療法開始後の急性増悪年齢，在宅酸素療法開始から急性増悪までの日数，酸素流量（安静時，労作時），肺機能（FEV1，％FEV1，FEV1％），SpO2，BMI，CATのデータを診療録から収集した．
3． 倫理的配慮調査において研究趣旨，研究参加は自由意思であり同意しない場合も不利益は受けないこと，匿名性の保持，データの厳重保管などを書面と口頭で説明し，書面にて同意を得た．なお，本研究は熊本大学大学院生命科学研究部疫学・一般研究倫理委員会（倫理第947号）の承認を得て実施した．LINQについては，日本版管理者からの使用許諾を得た．
4． 統計解析急性増悪の有無並びに看護介入（外来個別指導群と訪問指導群）による基本属性，呼吸機能，BMI，酸素量の違いについて，連続変数はMann-WhitneyのU検定，カテゴリー変数はカイ二乗検定を行った．
また，COPDの急性増悪の有無を従属変数とし看護介入の違い（個別指導群，訪問指導群）を独立変数とするCox比例ハザードモデルの単変量解析を行った．単変量解析のCox比例ハザードモデルの変数選択は，強制投入法により独立変数を強制選択して解析を行った．
LINQスコアは総得点とドメインごと，CATスコアの総得点について看護介入の違いをMann Whitneyの U検定を行った．統計処理はPASW Statistics 25を使用し有意水準を5％未満とした．
外来指導群と訪問指導群の対象者の男女比，家族構成，リハビリ活用，ワクチン接種の有無については，有意差はなかった（表2）．既往歴では外来個別指導群はうっ血性心不全，訪問指導群の場合は気管支喘息を併発している患者が多く，有意差がみられた（p＜0.05）．急性増悪を起こした患者についても，外来個別指導群と訪問指導群で属性，呼吸機能，BMI，酸素量などに有意差はなかった（表3）．
| 外来個別指導群 n＝9 | 訪問指導群 n＝18 | p値 | ||
|---|---|---|---|---|
| 性別 男 | 6 | 14 | 0.535 | |
| 女 | 3 | 4 | ||
| 紹介の状況 | ||||
| 初診 | 4 | 5 | 0.670 | |
| 他院からの紹介 | 4 | 11 | ||
| 急性増悪で紹介 | 1 | 2 | ||
| 家族構成 | ||||
| 独居 | 1 | 5 | 0.236 | |
| 夫婦のみ | 4 | 5 | ||
| 独身の子どもと同居 | 0 | 4 | ||
| 三世代家族 | 4 | 4 | ||
| 喫煙指数 | 1011.00±722.11 | 1267.78±1014.60 | 0.631 | |
| 認知症（既往あり） | 1 | 0 | 0.150 | |
| 高血圧（既往あり） | 6 | 6 | 0.100 | |
| 糖尿病（既往あり） | 1 | 1 | 0.603 | |
| 虚血性心疾患（既往あり） | 0 | 0 | ||
| うっ血性心不全（既往あり） | 2 | 0 | 0.038 | ** |
| 高コレステロール血症（既往あり） | 0 | 3 | 0.194 | |
| 陳旧性肺結核（既往あり） | 1 | 1 | 0.603 | |
| 気管支喘息（既往あり） | 0 | 8 | 0.017 | ** |
| リハビリ活用 | 4 | 9 | 0.785 | |
| インフルエンザワクチン接種 | 9 | 15 | 0.194 | |
| 肺炎球菌ワクチン接種 | 2 | 7 | 0.386 | |
| HOT前急性増悪の回数 | 1.44±2.24 | 0.72±0.67 | 0.705 | |
| HOT開始年齢 | 71.89±6.62 | 72.28±7.49 | 0.860 | |
| HOT開始までのCOPD暦 | 7.22±3.96 | 7.89±4.10 | 0.705 | |
| HOT開始後の急性増悪あり | 6 | 12 | 1.000 | |
| HOT開始後の急性増悪年齢 | 72.33±3.67 | 76.67±6.95 | 0.180 | |
| 在宅酸素療法開始から急性増悪までの日数 | 1113.67±836.24 | 639.25±655.29 | 0.250 |
※連続変数のp値はMann-WhitneyのU検定，カテゴリー変数はカイ二乗検定を算出した．
* p＜0.05 ** p＜0.01
| 外来個別指導群 n＝6 | 訪問指導群n＝12 | p値 | |
|---|---|---|---|
| 性別 男 | 4 | 10 | 0.423 |
| 女 | 2 | 2 | |
| 紹介の状況 | |||
| 初診 | 2 | 3 | 0.741 |
| 他院からの紹介 | 4 | 8 | |
| 急性増悪で紹介 | 0 | 1 | |
| 家族構成 | |||
| 独居 | 1 | 3 | 0.492 |
| 夫婦のみ | 3 | 4 | |
| 独身の子どもと同居 | 0 | 3 | |
| 三世代家族 | 2 | 2 | |
| 喫煙指数 | 1076.67±903.81 | 1368.33±1090.75 | 0.616 |
| 高血圧 | 3 | 4 | 0.494 |
| 糖尿病 | 0 | 1 | 0.467 |
| 虚血性心疾患 | 0 | 0 | |
| うっ血性心不全 | 1 | 0 | 0.146 |
| 高コレステロール血症 | 0 | 2 | 0.289 |
| 陳旧性肺結核 | 1 | 1 | 0.596 |
| 気管支喘息 | 0 | 4 | 0.109 |
| リハビリ活用 | 2 | 7 | 0.317 |
| インフルエンザワクチン接種 | 6 | 9 | 0.180 |
| 肺炎球菌ワクチン接種 | 0 | 5 | 0.063 |
| HOT前急性増悪数 | 1.33±2.81 | 0.83±0.72 | 0.437 |
| HOT開始までのCOPD暦 | 6.83±4.67 | 5.83±2.86 | 0.820 |
| HOT開始年齢 | 68.33±4.93 | 74.75±7.49 | 0.125 |
| 急性増悪年齢 | 72.33±3.67 | 76.67±6.95 | 0.180 |
| 急性増悪時FEV1 | 1.14±0.38 | 0.94±0.41 | 0.262 |
| 急性増悪時％FEV1 | 46.63±15.63 | 39.09±16.08 | 0.446 |
| 急性増悪時FEV1％ | 54.50±26.36 | 54.84±17.32 | 0.770 |
| HOT時SpO2 | 96.00±3.08 | 94.46±3.05 | 0.510 |
| 急性増悪時SpO2 | 94.00±2.10 | 95.42±1.68 | 0.083 |
| HOT時BMI | 25.65±3.75 | 22.26±2.50 | 0.352 |
| 急性増悪時BMI | 21.80±3.74 | 22.65±2.81 | 0.799 |
| HOT時安静時酸素量 | 1.33±1.17 | 0.71±0.54 | 0.385 |
| 急性増悪時安静時酸素量 | 1.33±1.17 | 1.55±1.04 | 0.525 |
| HOT時労作時酸素量 | 2.08±1.56 | 1.83±0.72 | 1.000 |
| 急性増悪時労作時酸素量 | 2.25±1.94 | 2.50±0.97 | 0.350 |
| 増悪までのHOT日数 | 1113.67±836.24 | 639.25±655.29 | 0.250 |
※連続変数のp値はMann-WhitneyのU検定，カテゴリー変数はカイ二乗検定を算出した．
*p＜0.05
在宅酸素療法開始から急性増悪の発生率並びに入院した日までの日数については，外来個別指導群と訪問指導群に有意差はなかった（表3）（表4）．さらに，急性増悪を起こしたCOPD患者のCAT得点についても，外来個別指導群と訪問指導群で有意差は無かった．
| 項目 | ハザード比 | 95％信頼区間 | p値 |
|---|---|---|---|
| 訪問指導群 | 1.46 | 0.53－4.03 | 0.470 |
Cox比例ハザードモデル
LINQについては外来指導群のほうが総得点（p＜0.001），COPDの予後について等の「病気の理解度」（p＜0.05），「薬」（p＜0.01），「自己管理」（p＜0.01），「運動」（p＜0.01）のスコアが高く，有意な差があった（表5）．
| 外来個別指導群 n＝6 | 訪問指導群 n＝12 | p値 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| C A T | 咳 | 1.17±1.60 | 1.92±1.78 | 0.385 | |
| 喀痰 | 2.00±2.10 | 2.33±1.56 | 0.692 | ||
| 息苦しさ | 2.50±1.52 | 2.83±1.27 | 0.750 | ||
| 労作時息切れ | 4.17±1.33 | 4.33±1.37 | 0.820 | ||
| 日常生活制限 | 2.67±1.37 | 3.00±1.60 | 0.553 | ||
| 外出への自信（精神面） | 3.83±0.98 | 3.08±1.78 | 0.494 | ||
| 睡眠 | 2.00±2.19 | 2.00±1.95 | 0.892 | ||
| 活力 | 2.83±1.60 | 2.75±1.87 | 1.000 | ||
| CAT合計点 | 21.17±8.98 | 22.25±9.48 | 0.750 | ||
| L I N Q | 病気の理解度 | 1.33±0.82 | 0.67±0.89 | 0.125 | |
| 薬 | 0.83±0.41 | 0 | 0.003 | ** | |
| 自己管理 | 2.83±1.17 | 0.58±1.08 | 0.005 | ** | |
| 禁煙 | 0 | 0 | 0 | ||
| 運動 | 1.33±1.03 | 0.25±0.62 | 0.024 | ** | |
| 栄養 | 1.17±0.75 | 0.92±0.67 | 0.553 | ||
| LINQ合計 | 7.50±1.87 | 2.42±1.73 | 0.000 | *** |
Mann-WhitneyのU検定
* p＜0.05，** p＜0.01，*** p＜0.001
COPD患者は高齢者が多く，身体的機能や認知能力の低下に伴い在宅酸素療法開始の受け入れにも時間を要することが多い．今回対象となった患者は外来個別指導群と訪問指導群で大きな差はなかったが，外来個別指導群は訪問指導群よりもうっ血性心不全，訪問指導群は外来個別指導群よりも気管支喘息を合併している患者が有意に多かった．気管支喘息を合併する場合はCOPDと気管支喘息の2つの病状を理解したうえでの吸入薬管理やリハビリテーションなどのセルフマネジメント教育が重要となる．それに対し，訪問指導群は月に1回COPD患者宅を在宅酸素医療機器業者と同行訪問し，バイタルサイン測定，症状観察，内服指導，吸入指導，生活指導を行い，COPD患者宅で生活状況を把握しセルフマネジメントに必要な教育を行っていた．さらに気管支喘息を合併している患者には訪問時ピークフロー測定を行い，その結果をもとに吸入指導や値が低い場合は医師に報告し，喘息への対応を行っていた．若林（2018）9）は，入院日数の短縮化に伴って，患者に十分なセルフマネジメント教育を提供する時間を得ることが難しい状況であり，院内でCOPD患者にセルフマネジメント教育をすべて完結することは難しいと述べており，継続した支援が必要である．
今回，訪問指導群の方が外来個別指導群よりもLINQの「薬」（内服，吸入薬の説明），「自己管理」（呼吸状態悪化時の対応），「運動」（運動の方法）の情報が充足していたことについては，外来看護師の訪問によって，生活上の問題や呼吸器症状などへの対応について，在宅での療養生活に合わせた細かな情報提供ができていたことがわかる．
一方，LINQの結果から，外来個別指導群は訪問指導群より，「薬」「自己管理」，「運動」について患者が必要とする情報が不足していたにもかかわらず，在宅酸素療法開始後の急性増悪の発生率，急性増悪を起こすまでの期間は外来個別指導群と訪問指導群で差がなかった．その理由としては今回対象とした外来個別指導群の施設は患者の通院回数が多く，呼吸リハビリをその都度行っていること，栄養士，薬剤師，理学療法士等チームでCOPD患者に包括的リハビリテーションを行っておりそのマネジメントを外来看護師が行っていたという背景が考えられる．さらに外来看護師は指導が必要なCOPD患者の情報を看護師間で共有し，患者の状況に応じて生活指導の内容や季節に応じた患者教育プログラムを作成し，月に1回30分程度継続的に個別的な健康教育を行っていた．心不全の既往があるCOPD患者には外来通院時に看護師が血圧測定を行い，その結果をもとに薬剤師からの内服指導や栄養士からの家族を含めた食事指導などの心不全に対する看護介入が行われていた．このことが COPDの急性増悪の予防につながった可能性が推察できる．
COPD患者は体動時に呼吸困難が生じ，さらにHOTを行っていることにより活動が制限され，労作を行うことにより呼吸困難が増強するのではないかという不安がある．糸長ら10）（2006）がHOTを行っているCOPD患者には療養生活に即した労作の工夫を具体的に指導する必要があると述べているように，知識としての情報ではなく，その情報を行動に移せるように支援しなければ急性増悪は予防できない．今回，外来個別指導群と訪問指導群で違いが見られたLINQの「薬」，「自己管理」，「運動」について土井ら（1995）11）は，実際に生活している場を訪問し，生活の実態を知った上で，それぞれの状況に見合った生活の仕方を患者および患者家族と一緒に考える必要があると述べている．今回の結果から，訪問指導群の看護師から指導を受けた患者の方がセルフマネジメントの情報量が多かったことから，今後，患者が得た情報を行動に移す支援を行うことで，さらに急性増悪を予防できるのではないかと考える． ただし，本研究は外来個別指導群と訪問指導群の各々1施設だけの比較であったことから，本研究の限界として，単に看護師の力量の違いを比較している可能性があることは否めない．
また病気が悪化したときの症状については，個々の患者で兆候が異なるため，患者自身が微細な変化に気づき行動することができるように支援することが急性増悪の予防につながる．しかし山路ら（2013）12）は，COPDは高齢者が多く急性増悪の症状に気づかない，あるいは症状に気づいても正しく服薬できない等があると述べている．在宅酸素療法が開始となった時点で，患者は日常生活の変更を余儀なくされるため，症状や治療などがどのように生活に関係しているかをひとつひとつ患者・家族と一緒に考え解決できる場が必要だと考える．
今回の研究はCOPD患者の診療録からの情報収集が必要であったため，同意を得られた対象病院や対象患者が少なかったことが本研究の限界である．今後，対象病院や対象数を増やし，COPD患者のセルフマネジメント能力向上に影響する要因について詳細な分析をしていきたい．
本研究のためにご協力くださいました対象者の皆様と医療機関の皆様に心から感謝申し上げます．
本研究は平成27～30年度科学研究費補助金（挑戦的萌芽）（課題番号15K15904）を受けて実施した．
本論文発表内容に関して特に申告すべきものはない．
