被解剖者は高度肥満で猪首の20代女性である．ダウン症による精神発達遅滞，難聴，先天性白内障および緑内障による弱視などの障害を有していた．他院において緑内障の眼圧検査に際し，チオペンタール（TP） 350 mgを5分間で点滴静注した深鎮静が施された．静注後10分で検査は終了したが，医師がその場を離れた隙に呼吸が急速に悪化した．直ちに人工呼吸が施されたものの約20時間後に死亡し，医療過誤の疑いで司法解剖に付された．剖検上，特記すべき損傷や疾病を認めず，血清中のTP濃度は0.80 µg/mlであった．TPは超短時間作用型の静脈注射麻酔剤で，患者とコンタクトを取りつつ，少量を頻回に投与して最少量のTP投与にとどめるのが一般的である．この事例は，障害のためにコンタクトの取りづらさが予想されたものの，安易なTPの単回投与によって呼吸停止が生じ，医師不在のために蘇生が遅れたことが死因と判断された．
