広範囲な膝蓋骨軟骨損傷を呈し理学療法に難渋した症例

受傷後10ヵ月までの経過

抄録

【はじめに】
　広範囲な膝蓋骨軟骨損傷を呈した症例を経験した.本症例ほど広範囲な軟骨損傷は前例がなく,整形外科的治療,理学療法において難渋した症例であったので報告する.
【症例紹介】
　20歳 男性　診断名：右膝蓋骨軟骨損傷現病歴：H15.5.24 水溜りを飛び越えた際に右膝に違和感出現. 5.26 近医受診,翌日当院紹介受診.手術を勧めるが拒否,以後経過観察. 6.20右膝蓋骨軟骨接合術(吸収糸使用)施行.
【評価・経過】
第1期（初回手術後から2度目の手術まで）PT初期評価1)炎症(+) 2)疼痛:運動時(+)　3)ROM:屈曲25°伸展0°
○軟骨癒合のために患部への負荷軽減を重要視した.1Wから2W:術後１WからPT開始.CPM,他動ROM訓練実施.終了後にアイシング実施.2Wから:膝伸展等尺性筋力訓練開始.3W:膝伸展位で部分荷重開始,膝自動ROM開始.4W:片松葉杖歩行(膝伸展位で荷重)で退院.炎症残存.6W:松葉杖除去.
8Wから: 8W時で屈曲90°,炎症残存,伸展不全(+).8.20 MRIで膝蓋骨軟骨部に高輝度信号確認. 8.27再手術.関節鏡で軟骨剥離を確認,再度接合術(金属材使用),外側解離術を施行.
第2期（2度目の手術から3度目の手術まで）
PT再開時評価
1)炎症(+) 2)疼痛:伸展時(+) 3)ROM:屈曲105°伸展0°
○強固な軟骨接合に加え外側解離術を施行したことからROM改善を優先とした.
術直後から1W: 8.27 CPM開始(8.30までベッド上安静時は常時実施). 8.29膝自動ROM開始. 1Wから:膝伸展位等尺性筋力増強訓練.2Wから3W　両松葉杖歩行開始.3Wから4W:片松葉杖歩行開始.4Wで全荷重（膝伸展位）.炎症軽減. 4Wから5W:9.27 退院.炎症(-). 10.3 荷重時の膝伸展位解除.軽度の歩行時痛あり.7Wから:歩行時痛消失.膝伸展自動運動時に‐40°から‐30°にかけて違和感あり.CKCは抜釘後からとの指示.12Ｗから:著変なし.
12W時評価
1)炎症(-) 2)疼痛:抵抗下伸展時(+) 3)ROM:屈曲145°伸展0° 4)筋力(MMT):屈曲5 伸展4　5)伸展不全(-)
5ヵ月から:H16.2.6 抜釘目的で関節鏡を施行するが,軟骨の一部癒合不全を発見,接合術施行.第3期（3度目の手術後）
○最小限の制限とし機能改善を目的とした.2.9 PT再開. ROM制限（-）. 2.16 両松葉杖歩行開始(伸展位で荷重) 2.19退院.松葉杖除去,荷重は伸展位. 7Ｗから: 4.1荷重時の膝伸展位解除. 以後経過観察中.
【考察】
　本症例のように広範囲な膝蓋骨軟骨損傷の報告は見当たらない.手術所見では,軟骨が広範囲に剥離し骨成分をほとんど含んでおらず,また手術の遅延により肉芽が増殖していたこともあって軟骨の癒合能力が低い状態にあった.結果的に3度の接合術を施行するといった治療に難渋し,理学療法においても長期的に機能改善が図れず難渋し,現在も経過を追っている.初回の手術では軟骨癒合が目的であったため,第1期では患部に負荷を与えないことが最重要であった.そのため積極的な運動療法は実施せず,ROM訓練は疼痛のない範囲で実施した.その際,膝伸展筋群の筋緊張が高い状態であると患部に対して圧を高めると考え,膝伸展筋群へ圧迫ストレッチ等を行い筋緊張を低下させるように努めた. また荷重・歩行は術後3週から開始し伸展位荷重とした.しかし炎症の長期化,ROM制限という問題を呈した.これは理学療法開始初期にすでに軟骨の癒合不全が起こっていたことから炎症が長期化し,関節線維化を生じROM制限を呈したと考えられる.第2期では,強固な軟骨接合に加え外側解離術を施行し,ROM改善を優先としたため早期からROM訓練を開始し,順調に改善していった. 筋力増強訓練では第1期同様患部の負荷軽減のために伸展位等尺性または最終伸展域のみで実施した. 荷重・歩行は術後5週までは伸展位荷重とした. 徐々に炎症が消失し機能改善が得られていったことからCKCex.の開始を検討したが,抜釘までは行わない方針とした.その後も経過良好であったため,再手術から約６ヵ月後に抜釘目的で関節鏡を施行したが,再び軟骨の一部癒合不全が見つかり接合術を行うこととなった. 患部に対するリスク管理を重要視して理学療法を展開したが,十分な管理や指導が行えたか疑問の残る結果となった.患者は20歳と若く,長期経過を辿りQOL低下を来たしているため,今後の対応について再度検討する必要がある.