【はじめに】
今回、有痛性分裂膝蓋骨を呈した症例を担当し、分裂膝蓋骨のメカニカルストレスを機能解剖学的に解釈し、治療を行った。この経験から、膝前面痛に対する局所評価・治療を整理したので、ここに報告する。
【症例紹介】
10代前半、男性、陸上部（100m／走り幅跳び）。診断名は、左有痛性分裂膝蓋骨。X-P所見は、SaupeIII型（膝蓋骨外側の斜方分裂）。受傷機転は無く、起床時に疼痛出現し、増強傾向のため、1ヶ月後、当院受診となった。主訴は、膝関節屈曲時痛、歩行・階段昇降時痛（膝蓋骨分裂部）であった。
【理学療法開始時評価】
圧痛は膝蓋骨分裂部にあり、膝関節屈曲110°（疼痛あり）、大腿筋膜張筋・大腿四頭筋（特に外側広筋）のtightnessがみられ、ober test陽性、大殿筋テスト陽性、腸脛靭帯は緊張し滑動性低下していた。
【プログラム】
大腿筋膜張筋・外側広筋・大殿筋反復収縮
腸脛靭帯・膝蓋外側支帯ストレッチ
【経過】
リハビリ開始3週経過にて、Heel Hip Distance（骨盤後傾位）の全可動域可能となった。4週経過にて、ADL可能となり競技復帰を目指していたが、7週経過にて、走行時、膝蓋骨下部に疼痛出現した。
【考察（再評価・追加プログラム・結果含む）】
本症例の疼痛は、膝蓋骨分裂部へのtraction forceが過度に加わったため、生じたと考える。膝蓋骨外側に付着する、大腿筋膜張筋・外側広筋にtightness、腸脛靭帯・膝蓋外側支帯に緊張、滑走不全がみられた。外側支持組織の緊張は、屈曲時、膝蓋骨分裂部を外側へ折り曲げる力を過度に生み、また歩行立脚期に分裂部への過度なtraction forceを生む。外側支持組織の柔軟性改善により、膝屈曲可動域拡大、歩行・階段昇降時痛は消失した。
しかし、走行時に膝蓋骨下部に疼痛が生じ（6／10点）、外側膝蓋脛骨靭帯・膝蓋靭帯外側・膝蓋骨骨尖外側に圧痛がみられた。膝蓋骨周囲を再評価すると、内側膝蓋脛骨靭帯・膝蓋大腿靭帯の緊張、膝蓋下脂肪体の腫脹がみられた。外側支持組織の緊張による外上方、内側支持組織の緊張による内下方の分力が、膝蓋骨の内上方への動きを過度に作り、traction forceにより膝蓋骨外側下部に疼痛が生じたと考える。内側膝蓋脛骨・膝蓋大腿靭帯ストレッチ、膝蓋下脂肪体のモビライゼーションを加え（計4回施行；週1回）、柔軟性改善を図ると疼痛軽減した（2～3／10点）。その後、走行（全速力）時の疼痛がやや残存したため、insoleを施行した。
【まとめ】
膝前面痛は、膝蓋骨の適切なtrackingを作る必要がある。膝蓋骨上部だけでなく、膝蓋骨周囲軟部組織の評価・治療が不可欠であると再考できた。この経験を障害の治療・予防に貢献させたいと考える。
