日本歯周病学会会誌
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原著
80歳地域住民における歯周病と糖尿病の生命予後への影響
田上 綾香園木 一男秋房 住郎福原 正代粟野 秀慈角田 聡子邵 仁浩岩崎 正則安細 敏弘
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2017 年 59 巻 1 号 p. 19-27

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要旨

80歳地域住民において糖尿病と歯周病が生命予後に影響するのか検討した。平成10年福岡県北九州市とその近郊に在住する80歳697名が歯科・内科検診を受診した。697名の12年後の生存調査から,全死亡および肺炎,循環器疾患,悪性腫瘍による死亡に分けて解析を行った。4 mm以上の歯周ポケットのある歯数が0~4本を軽症歯周病群(526名,無歯顎者を含む),5本以上を重症歯周病群(169名)とした。糖尿病群は血糖値200 mg/dl以上または糖尿病の既往歴や血糖降下剤を服用している77名とした。重症歯周病群は軽症歯周病群より肺炎死リスクが12年間で2.28倍有意に高かったが,全死亡,循環器死,悪性腫瘍死には影響しなかった。糖尿病群は12年間で非糖尿病群より全死亡,肺炎死のリスクが高かった。非糖尿病+軽症歯周病群,非糖尿病+重症歯周病群,糖尿病+軽症歯周病群,糖尿病+重症歯周病群の4群では,非糖尿病+軽症歯周病群に比べ肺炎死リスクが,非糖尿病+重症歯周病群で2.90倍,糖尿病+軽症歯周病群で5.93倍,糖尿病+重症歯周病群で6.20倍と上昇した。全死亡リスクは糖尿病+軽症歯周病群で2.24倍,糖尿病+重症歯周病群で2.21倍と有意に上昇した。80歳地域高齢者では重症歯周病があると肺炎死リスクが増大するが,糖尿病を合併するとさらに肺炎死リスクが上昇する可能性が示唆された。

緒言

日本人糖尿病患者の生命予後は,一般地域集団と比較すると不良であることが明らかにされている1)。糖尿病は慢性の高血糖により,網膜症,腎症などの細小血管障害2,3)や虚血性心疾患,脳卒中などの大血管障害4)を引き起こして患者の生活の質を低下させ,生命予後を悪化させる。また,血糖コントロール不良の糖尿病患者は,細菌,結核菌,真菌に感染しやすく重症化しやすい5)。現在日本人の死亡原因の第3位である肺炎6)についても,糖尿病患者の市中肺炎による入院は非糖尿病患者の1.4倍であり,その死亡率も1.7倍と高い7)。また日本における糖尿病患者の死因調査において,血糖コントロール不良群(HbA1c 8.0%以上)は良好群より肺炎死の平均年齢が2.2歳短命である8)

一方,歯周病は全身疾患との関係が指摘され9,10),肺炎11)や虚血性心疾患12)を引き起こすとされている。我々は80歳地域高齢者の4年間の前向き経過観察を行い,4 mm以上の歯周ポケットのある歯が10本以上ある人は,0本の人と比較して肺炎死のリスクが3.9倍(Coxハザードモデル;95% CI 1.1―13.9,p<0.05)であり,4 mm以上の歯周ポケットのある歯数が多い高齢者は肺炎死のリスクが高くなることを報告した13)。これは歯周病が肺炎死に関与するという最初のエビデンスであるが,歯周ポケットが肺炎を起こす細菌の供給元となることを示唆するものでもある。糖尿病も易感染性により肺炎による死亡率を上昇させることから,今回歯周病と糖尿病を合併した80歳高齢者の生命予後を評価することとした。その際,現在日本人の死因上位である悪性腫瘍死や心疾患を加えた生存分析を行った。

材料と方法

1. 調査方法

厚生省科学研究「高齢者の口腔保健と全身的な健康状態の関係についての総合研究」の一環として8020データバンク構築のため,平成10年に福岡県北九州市とその近郊に在住する80歳1,282名の内,検診会場に来場した697名に歯科検診と内科検診を施行した。本研究は九州歯科大学研究倫理委員会の承認を受けて実施され(平成9年3月16日承認,承認番号09-21),来場した人全員のインフォームド・コンセントを取得した。

検診内容は,全身健康診査として身長,体重,血圧の測定,血液生化学検査,心電図検査,ADL判定(厚生省基準14)),超音波法による踵骨の骨密度測定が行われた。なお,今回の検診ではHbA1cの測定は行われていない。口腔内診査として,WHO診査基準15)に準拠して,歯や歯周組織の状況,顎関節症状,補綴物の状況および咀嚼機能(咀嚼可能食品数)が診査された。さらに,口腔保健と全身的な健康状態についてのアンケート調査も行い,体の調子や口腔内の自覚症状,食習慣,生活習慣,同居家族数,フェーススケールによるQOL評価などについて,保健師が受診者本人に対して面接聞き取り調査を行った。

平成10年の歯科検診と内科検診から5年後の平成15年(85歳時)に市区町村の協力のもと,人口動態調査票(死亡小票)を用いた予後追跡調査を行い,生死,亡くなっていれば死因と死亡年月を確認した。その後,生存者について12年後の平成22年(92歳時)まで郵送書面での調査と自宅訪問により予後を追跡した。死亡原因は国際疾病分類第10版(10th version of the International Classification of Disease:ICD-10)に従って分類された。その結果から12年間の死亡原因を全死亡,肺炎による死亡(肺炎死),循環器疾患による死亡(循環器死),悪性腫瘍による死亡(悪性腫瘍死)に分けた。なお,循環器死には,心不全,虚血性心疾患,脳血管疾患,大動脈瘤破裂,洞不全症候群などが含まれている。

2. 解析対象

解析対象は,検診を受けた697名(男性277名,女性420名)である。糖尿病患者は随時血糖値200 mg/dl以上または検診時の問診で糖尿病の既往歴や血糖降下剤を内服している77名(男性35名,女性42名)とした。なお,インスリン治療者はいなかった。歯周病に関する解析には,口腔内診査ができなかった2名を除いた695名を用いた。また,悪性腫瘍死の生存分析では,検診時点で悪性腫瘍の既往歴のある43名を除外して解析した。

平成15年(85歳時)と平成22年(92歳時)の予後追跡調査では,697名すべての生死と死亡年月日は確認できたが,死因不明者が出たため,歯周病に関する解析では解析対象者が695名からさらに減り,肺炎死と循環器死で各々628名,悪性腫瘍死で596名,また,糖尿病に関する解析では,697名から肺炎死と循環器死で各々630名,悪性腫瘍死で598名に減少した。

我々は既に,4 mm以上の歯周ポケットのある歯数が多い80歳高齢者は肺炎死のリスクが高いと報告13)していることから,歯周病の程度によって軽症群と重症群の2群に分けるため,CPI 0,1,2群111名とCPI 3,4群345名で4 mm以上の歯周ポケットのある歯数をt検定で比較したところ,CPI 0,1,2群の4 mm以上の歯周ポケットのある歯数は平均0本,CPI 3,4群の4 mm以上の歯周ポケットのある歯数は平均5.31本でp=0.000と有意であった。なお,CPI 0,1,2群の残存歯数は平均2.7本,CPI 3,4群の残存歯数は平均13.5本でp=0.000と有意であった。以上の検討から,4 mm以上の歯周ポケットの歯数が5本以上を重症歯周病群169名,4 mm以上の歯周ポケットの歯数が0~4本を軽症歯周病群287名とした。なお,無歯顎者239名は歯周病による感染が無い者なので軽症歯周病群に加えた。

3. 統計解析

検診時の臨床背景では,連続変数はすべて平均値±標準偏差で表示し,軽症歯周病群と重症歯周病群の2群間比較をχ2検定あるいはt検定で行った。

生命予後の解析は,全死亡,肺炎死,循環器死,悪性腫瘍死の4つに分けて行った。12年間の死亡率の2群間比較はχ2検定を用いた。群間の死亡リスクの比較はCox比例ハザードモデルを用いた。その際,軽症歯周病群と重症歯周病群の2群比較で有意差のあった性別,飲酒の有無,残存歯数,Total cholesterol,Triglyceride,さらに一般的に生命予後に影響すると思われるAlbumin,BMI,ADL,喫煙の有無で調整を行った。なお,我々はすでに咀嚼機能(咀嚼可能食品数)が生命予後に影響することを報告しているが16),咀嚼可能食品数は残存歯数とよく相関することから,今回残存歯数を調整に用いた。それぞれの有意水準をp<0.05とした。

結果

1. 対象者の臨床背景

1に軽症歯周病群526名と重症歯周病群169名の臨床背景を示す。重症歯周病群は軽症歯周病群に比し,男性の比率が高く,飲酒者が多かった。また,残存歯数は重症歯周病群の方が有意に多く,CPIコードが3以上の割合も重症歯周病群の方が多かった。血液検査では,両群の随時血糖値,肝機能,腎機能に差はなかったが,Total cholesterolは軽症歯周病群で高く,逆にTriglycerideは重症歯周病群で高かった。

表1

80歳地域高齢者の臨床背景

2. 歯周病の程度による生存分析の結果

12年間の全死亡の死亡率および肺炎死,循環器死,悪性腫瘍死の原因別の死亡率を軽症歯周病群と重症歯周病群の2群間で比較した(表2)。重度歯周病群は軽症歯周病群に比し肺炎死の割合が約2倍高かったが,統計的な有意差はなかった。全死亡,循環器死,悪性腫瘍死にも有意差は見られなかった。Cox比例ハザードモデルでは(表3),重度歯周病群の肺炎死リスクは軽症歯周病群に比し2.28倍と有意に高かった。全死亡,循環器死,悪性腫瘍死では重度歯周病群の死亡リスクの上昇はみられなかった。

表2

全死亡および原因別死亡に対する歯周病の影響

表3

歯周病の全死亡および原因別死亡の相対リスク

3. 糖尿病の有無による生存分析の結果

12年間で糖尿病群の全死亡と肺炎死の死亡率は非糖尿病群より有意に高かった(表4)。循環器疾患死,悪性腫瘍死では,糖尿病群の方が死亡率は高いものの統計的有意差はなかった。Cox比例ハザードモデルでは(表5),糖尿病群は非糖尿病群より全死亡のリスクが2.19倍有意に高かった。糖尿病群の肺炎死,循環器死,悪性腫瘍死も有意に死亡リスクが上昇した。

表4

全死亡および原因別死亡に対する糖尿病の影響

表5

糖尿病の全死亡および原因別死亡の相対リスク

4. 糖尿病と歯周病の生命予後への影響

糖尿病と歯周病が合併した場合の生命予後を検討するため,非糖尿病で軽症歯周病群,非糖尿病で重症歯周病群,糖尿病で軽症歯周病群,糖尿病で重症歯周病群の4群に分け,全死亡および死亡原因別にCox比例ハザードモデル分析を行った(表6)。全死亡に関して,糖尿病で重症歯周病群および糖尿病で軽症歯周病群の全死亡リスクが非糖尿病で軽症歯周病群に比し各々2.21倍,2.24倍有意に高かった。肺炎死では,非糖尿病で軽症歯周病の群に比し,非糖尿病で重症歯周病群が2.90倍,糖尿病で軽症歯周病群が5.93倍,糖尿病で重症歯周病群が6.20倍と肺炎死リスクが上昇した。循環器死では有意な死亡リスクの上昇はみられなかったが,悪性腫瘍死において,非糖尿病で軽症歯周病の群に比し,糖尿病で軽症歯周病群が2.97倍有意に高くなった。

非糖尿病群および糖尿病群それぞれの群の中で歯周病の程度が肺炎死に影響するのかを検討するため,各群で軽症歯周病群と重症歯周病群の死亡リスクをCox比例ハザードモデル分析で比較した(表7)。非糖尿病群の中では,軽症歯周病群に対し重症歯周病群の12年間での肺炎死のリスクは3.35倍と有意に上昇した。糖尿病群の中では,軽症歯周病群に対する重症歯周病群の肺炎死リスクの有意な上昇はみられなかった。

表6

歯周病と糖尿病による全死亡および原因別死亡への影響

表7

非糖尿病群あるいは糖尿病群における歯周病の肺炎死への影響

考察

我々は以前,4 mm以上の歯周ポケットのある歯数が多い80歳高齢者は4年間で肺炎死のリスクが高くなることを4 mm以上の歯周ポケットのある歯数が0本,1本から9本,10本以上の3群に分けて明らかにしたが13),今回,糖尿病の有無を含めて4群にするため,4 mm以上の歯周ポケットのある歯数が0本から4本までの軽症歯周病群と5本以上の重症歯周病に分けて解析したところ,重症歯周病群の肺炎死のリスクが12年間で2.28倍(95% CI 1.12―4.68,p<0.05)と有意に上昇したことから(表3),歯周ポケットのある歯数が多い80歳高齢者は肺炎死のリスクが高くなることを再確認できた。de Melo Netoらは17),歯周病が市中肺炎と関係するのか検討するため,市中肺炎で入院した患者70名と他の全身疾患で入院した患者70名の歯周病パラメータを比較するcase-control studyを行い,市中肺炎で入院した患者のCALとBOPは他の全身疾患で入院した患者より有意に高かったと報告している。この際,歯周病の程度をCALで軽症(CAL<3 mm),中等度(3 mm≦CAL<5 mm),重症(CAL≧5 mm)に分けて市中肺炎のオッズ比を検討すると,中等度以上の歯周病の患者は歯周病の無い患者に比し4.4倍(95% CI 1.4―13.8)市中肺炎のリスクが上昇した。de Melo Netoらの対象者は両群とも糖尿病,心血管疾患,自己免疫疾患を除外した40歳代の患者であり,肺炎に罹患しても死亡率は低いと思われるが,通常高齢者が肺炎に罹患すると死亡率は高くなることから,高齢者の場合,適切な歯周治療を行って歯周病の悪化を抑制し,肺炎罹患率を上げないことが求められる。

Scannapiecoらによる最近のreviewでは18),歯周病患者の調査の複雑さから,歯周治療によって肺炎の発症を予防するという介入研究は実施されていないとしている。その一方で,口腔は肺感染症病原菌のreservoirであり,口腔衛生または歯周治療は高リスク患者の誤嚥性肺炎の発症・進展の予防に効果があるとし,実際,専門的口腔ケアが介護施設高齢者における肺炎の発症とそれによる死亡を減らした19,20),chlorhexidineを使用した口腔衛生が心臓手術を受けた入院患者21)や人工呼吸器22)に伴う院内肺炎を予防できた,などの報告を挙げている。最近の報告でも院内肺炎と歯周病との関係性は示されており23),今後歯周治療による肺炎予防効果の実証が待たれる。

今回の解析において糖尿病群は12年間で肺炎死のリスクが上昇したことから(表5),糖尿病患者の市中肺炎による死亡率は高いとする既報7)と一致する結果となった。歯周病も糖尿病も肺炎死のリスクを単独で上昇させたが,4群の中で重度の歯周病を持つ糖尿病患者の肺炎死リスクが6.20倍と最も高くなったことは(表6),両疾患の肺炎死に対する相加効果を示唆したものといえる。すなわち,歯周ポケットは細菌の供給元と考えられ,そこに糖尿病による易感染性や虚血が伴って肺炎死を増やしている可能性がある。糖尿病群の中において軽症歯周病群に比べ重症歯周病群の肺炎死リスクは上昇しなかったが(表7),糖尿病患者の数が77名と少なく検出力が低かったためと考えられ,両者が合併した場合の死亡リスクについては今後大規模な調査が必要である。

歯周病は虚血性心疾患を引き起こすとされているが12),表3において,循環器死における重症歯周病群の調整済ハザード比は,虚血性心疾患のリスク因子である性別,喫煙,Total cholesterol,残存歯数などで調整後,有意差はないが0.66倍(95%CI 0.38-1.16)と低くなっている。軽症歯周病群と重症歯周病群で循環器疾患の既往率に差はなかったので(軽症歯周病群43.0% vs. 重症歯周病群38.5%,p=0.325,χ2検定),重篤な循環器疾患を起こさず80歳まで生き延びた集団においては,重症歯周病群の方が循環器死を軽減できる何らかの要因を伴っていることを示しているのかもしれない。

糖尿病と歯周病には双方向性の関係がある24)。すなわち,糖尿病は歯周病の危険因子であり25),糖尿病患者は非糖尿病患者より歯周病の程度が悪い26)。逆に,歯周治療を行うことで糖尿病患者の血糖コントロールが改善されたと報告されている27,28)。本研究においても,糖尿病の既往歴や現在の血糖値などの状態が,歯周病に影響を与えていたと考えられる。また,現在服薬処置にて血糖管理されている患者はすでに歯周病に影響が少なくなっている可能性もある。それらを明らかにするには糖尿病罹患期間や血糖コントロール不良期間を調べる必要があるが,本研究では調査されておらず不明である。一方,軽症歯周病患者はすでに重症歯周病患者より多数の歯の喪失を伴っていた(表1 残存歯数 軽症歯周病群5.2本,重症歯周病群17.1本)。歯の喪失の原因に歯周病があり,長期間にわたって罹患した結果であった場合,歯周病が糖尿病の血糖コントロールや合併症に影響を与えていた可能性もある。肺炎死に当てはめると,糖尿病があることによって歯周病が増え,悪化し,血糖も上昇することで,さらに肺炎死が増えることが予想される。従って,歯周治療と糖尿病治療を並行して行えば肺炎死の減少につながると思われる。急性呼吸器感染症(肺炎と急性気管支炎)を起こした糖尿病高齢者の治療時,血糖値を厳格にコントロールする有用性(各食前血糖値80~110 mg/dlを目標とした場合に発熱期間,抗菌薬投与期間,在院日数が短縮した)は報告されていることから29),特に肺炎死のリスクの高い高齢者においては,糖尿病であれば血糖コントロール,歯周病であれば肺炎感染源としての治療の両方を並行して行う事が必要と思われる。その際,我々は歯の喪失が生命予後を悪くすることも報告しており30),重症歯周病群においては歯周治療や口腔ケアによって歯を喪失せずに,かつ4 mm以上の歯周ポケットのある歯数が減ることが望まれる。

高齢者の糖尿病罹患率は他の年齢層と比較し高い31)。高齢者に歯周治療を行う際には問診を行い,糖尿病の既往歴や血糖コントロール状況についての情報を得て糖尿病を見落とさずに,そして歯周病を肺炎感染源として診療していくことが高齢糖尿病者の生命予後を改善するのかもしれない。

結論

80歳地域高齢者において,重症歯周病があると肺炎死のリスクが増大するが,糖尿病を合併するとさらに肺炎死のリスクが増大する可能性が示された。

今回の論文に関連して,開示すべき利益相反状態はありません。

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