抄録
医療において，事故の発生を低減することは重要な課題である．医療サービスの主たる提供者は人 間であるため，ヒューマンファクターに着目した管理が重要である．事故の低減にあたっては，イン シデントレポートを収集し，分析をしているが，施設内で発生するインシデントの件数が多く，すべ てを分析することは困難である．そこで，簡易的かつヒューマンファクターに着目できる分析手法を 開発し，また，その分析結果としてエラーモード・エラー要因を分析する手法を開発している．さら に，施設内で発生する事故事例に基づき， を実施することで，効果的な安全文化の醸成に取り組 んでいる．
本稿では，医療機関との共同研究を通じて，これまでに構築してきた報告システム及びその後の分 析・対策立案の流れを紹介するとともに，医療安全教育の実施に向けた分析例を示すことで，医療に おけるヒューマンファクターへの取り組みの一部を紹介する．
