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ウラン加工工場臨界事故とヒューマンファクター
2000 年 39 巻 5 号 p. 326-333
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2000 年 39 巻 5 号 p. 326-333
ウラン溶液の製造が開始された1986年までさかのぼり，臨界事故の背景を検討した，その結果，代用設備で製造し始めたこと，作業員の工夫を生み出した不適切な工程管理や労務管理，決まりを遵守しようとしない組織風土などの背景要因が明らかになった．これらの要因が約13年の年月をかけて，臨界事故を防いでいた深層防壁の壁を壊し，臨界事故が発生したと考えられる．この事故は，安全性確保に向けた安全文化の醸成，安全のためのコストの必要性，管理とknow－why教育の重要性，設備設計 の重要性を示した.
