経喉頭的気管挿管（以下，気管挿管）は気道確保の最も確実な方法であるが，咽喉頭や気管の損傷原因となり，気管挿管が数時間になると喉頭浮腫や粘膜の潰瘍性変化を生じるとされ，特に喉頭浮腫は抜管後気道狭窄の一因であり，再挿管が必要となることがある．
2017年からの6年間に杏林大学医学部付属病院での手術症例や気管挿管による気道管理症例のうち，抜管直後から24時間以内に喉頭内視鏡検査を行った症例を対象とした．
対象は男児10例，女児13例の計23例，気管挿管時の年齢は0歳から11歳．抜管後に観察された喉頭所見は，声門後部の肉芽，声門下の腫脹，仮声帯の腫脹，声帯の腫脹/発赤，粘膜びらん，創部の腫脹・白苔，声門後部の腫脹，喉頭蓋/披裂部/喉頭蓋舌根面の浮腫性腫脹，一側声帯麻痺と多様な所見を認めた．特に咽喉頭への侵襲が大きい例，成人と同じように挿管期間が5日以上で重篤な喉頭損傷が生じていた．
Translaryngeal tracheal intubation (tracheal intubation) is widely used because it is the most reliable method of airway management, however, tracheal intubation can cause damage to the laryngopharynx and trachea; the mucosal erosive, laryngeal edema, and ulcerative changes. Among of them, laryngeal edema, especially, is a factor in airway narrowing after extubation, which may require reintubation. The subjects were among cases in which surgery was performed at the Department of Otorhinolaryngology, Plastic Surgery, or Pediatric Surgery at the Kyorin University Hospital during the 6 years from 2017, or cases in which airway management by tracheal intubation was performed at the Department of pediatric. Patients had undergone laryngeal flexible endoscopy within 24 hours immediately after extubation. The patients were 10 boys (15 times) and 13 girls (18 times), for a total of 23 patients, and the ages at the time of tracheal intubation were 0 to 11 years old. Laryngeal endoscopic examination was observed the diverse findings after extubation, such as follows; postglottic granulation, subglottic swelling, swelling of the false vocal cords, vocal fold swelling/redness, mucosal erosion, wound swelling/white crusts, postglottic swelling, epiglottis/arytenoid/epiglottic edematous, and unilateral vocal fold paralysis, and there were also cases with no findings. In particular, severe laryngeal damage occurred in cases where the pharynx and larynx were severely invasive, and in children as well as adults, severe laryngeal damage occurred after intubation for 5 days or more.
経喉頭的気管挿管（以下，気管挿管）は気道確保の最も確実な方法であり広く用いられているが，気管挿管が行われると咽喉頭や気管の損傷原因となる1–3)．喉頭浮腫や粘膜の潰瘍性変化は気管挿管の数時間後から生じ，挿管期間が4日以上になるとほとんどの患者に生じるとされる1,2,4,5)．特に喉頭浮腫は抜管後気道狭窄の一因であり，再挿管が必要となることがある2,6)．
今回気管挿管による気道管理が行われ，当科で施行した手術例や，小児科や形成外科の主治医，術後管理をしている麻酔科医より抜管の可否について評価依頼のあった小児例において，抜管直後から遅くても24時間以内に喉頭内視鏡検査を行い，咽喉頭の損傷について評価した．抜管後に生じる咽喉頭の所見について理解しておくことは，安全な抜管および再挿管のリスク因子の評価につながると考え，若干の文献的考察を加え報告する．
2017年1月から2022年12月までの6年間に杏林大学医学部付属病院耳鼻咽喉科（当科）で咽喉頭手術を行った症例，形成外科や小児外科で手術が行われた症例，もしくは小児科にて気管挿管による気道管理が行われた症例のうち，抜管直後から24時間以内に喉頭内視鏡検査を行い画像所見のある症例を対象とした．尚，1例は気管切開術翌日，小児科での長期挿管例の3例は事故抜管時もしくは主治医が気管切開術前に抜管をトライした時の喉頭所見で評価した．
気管挿管は麻酔科医もしくは小児科医が施行した．気管チューブはPortex®，Microcuff®，TaperGurde®などが用いられ，種類及びサイズは担当した医師の判断で行われた．カフ付き気管チューブが用いられていたのは気管切開孔閉鎖（3歳1ヵ月）と舌根嚢胞（10歳4ヵ月）の2例のみであった．
抜管は基本手術室にて行ったが，喉頭軟弱症の3例はICUもしくはNICUにて行った．小児外科や形成外科の手術例はICU，小児科の症例はNICUにて行った．抜管前のステロイド点滴は小児科の気管挿管例で行われた症例があり，主治医の判断で1～3回（直前は抜管の約6時間前）行われていた．事故抜管例は再挿管となっているが，喉頭内視鏡検査で抜管可能と判断した症例に関して再挿管となった症例はなかった．
本研究は，杏林大学医学部研究倫理審査委員会の承認を得て行った（承認番号：R02-256）．
対象症例は23例（33回），男児10例（15回），女児13例（18回），気管挿管時の年齢は0歳から11歳，平均年齢は2歳7ヵ月（中央値1歳8ヵ月）であった．気管挿管の原因としては手術（咽喉頭の静脈奇形，喉頭乳頭腫，声帯ポリープ，先天性喉頭横隔膜症，舌根嚢胞，気管切開孔閉鎖術，先天性食道閉鎖症，腸重積，未熟児網膜症），手術以外では熱湯による咽喉頭熱傷，先天性両側声帯麻痺，早産で極低出生体重児/超低出生体重児，RSウイルス（Respiratory syncytial virus）肺炎に対する人工呼吸器管理例であった．
1）侵襲の大きさや種類の違いによる分類今回の対象症例を，咽喉頭へ直接熱侵襲や手術操作が加わった群（I群）と，咽喉頭に直接的な侵襲の加わらなかった咽喉頭以外の手術例と気管挿管管理例の群（II群）の大きな2つの群に分け，侵襲の種類の違いからそれぞれをさらに小さい群に分けた．I群のうち，咽喉頭に直に大きな熱侵襲が加わった症例である，沸騰した熱湯を頭の上からかぶり咽喉頭熱傷となった1例と形成外科での咽喉頭静脈奇形に対する硬化療法とモノポーラーやバイポーラーによる焼灼術が行われた3例をI-A群とし，I-A群のような大きな熱侵襲が加わらない一般的にわれわれ耳鼻咽喉科医が行う咽喉頭手術例のうち，cold instrumentを用いた手術例―声帯ポリープ，先天性喉頭横隔膜症，舌根嚢胞（喉頭蓋へ付着あり）の各1例と喉頭軟弱症3例をI-B群とし，hot instrumentであるCO2レーザーを用いた喉頭乳頭腫3例（合計9回）をI-C群とした．第II群のうち気管切開孔閉鎖，先天性食道閉鎖症，腸重積，口唇や頬粘膜の静脈奇形の手術，未熟児網膜症の眼科レーザー手術の5例（先天性食道閉鎖症が3回で，合計7回をII-a群，呼吸障害に対する気管挿管で1ヵ月未満4例をII-b群，1ヵ月以上の長期挿管3例をII-c群とした．表1に対象症例の一覧を提示する．
| I群 | II群 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| A | B | C | a | b | c | |
| 咽喉頭静脈奇形，喉頭熱傷 | 喉頭軟弱症，舌根嚢胞，声帯ポリープ，先天性喉頭横隔膜症 | 喉頭乳頭腫 | 先天性食道閉鎖，腸重積，気管切開孔閉鎖，咽喉頭静脈奇形 | 挿管（抜管） | 長期挿管（気管切開へ） | |
| 症例 | 4例/4回 | 3例/3回 | 3例/9回 | 5例/7回 | 4例/4回 | 3例/3回 |
| 麻酔時間（平均） | 1時間58分 | 1時間41分 | 2時間7分 | 1時間39分 | ||
| 手術時間（平均） | 1時間 | 50分 | 1時間44分 | 39分 | ||
| 挿管期間（平均） | 11日22時間 | 13時間48分 | 9時間 | 3日4時間 | 10日15時間 | 189日 |
| 声門後部の肉芽 | 4/4 | 2/4 | 2/3 | |||
| 声門下の腫脹 | 3/4 | 1/3 | 1/9 | 2/3 | ||
| 粘膜びらん | 3/4 | 1/3 | ||||
| 創部の白苔・腫脹 | 3/4 | 3/3 | 9/9 | |||
| 声門後部の腫脹 | 2/4 | 1/3 | ||||
| 声帯の腫脹/発赤 | 1/4 | 3/3 | ||||
| 喉頭蓋，披裂部の腫脹 | 1/3 | 1/7 | 1/3 | |||
| 喉頭蓋舌根面の腫脹 | 1/9 | 2/7 | ||||
| 仮声帯の腫脹 | 2/9 | |||||
| 一側性声帯麻痺 | 1/7（左） | |||||
| 所見なし | 2/3 | 1/9 | 4/7 | 2/4 | ||
数字のない箇所は，所見を認めなかった部分である
抜管後に観察された喉頭所見は，声門後部の肉芽，声門下の腫脹，粘膜びらん，創部の腫脹・白苔，声門後部の腫脹，声帯の腫脹/発赤，喉頭蓋・披裂部の腫脹（浮腫性変化），喉頭蓋舌根面の腫脹，仮声帯の腫脹，一側声帯麻痺と多様な所見を認める一方（図1 A～G），所見を認めない例もあった．
抜管後に観察された多様な喉頭所見である．（A）声門下の腫脹，声門後部の肉芽（I-A群；熱湯による咽喉頭熱傷例，1歳1ヵ月，男児，挿管期間15日），（B）創部の腫脹・白苔，声門後部の肉芽，仮声帯の腫脹（I-A群；顔面・咽喉頭の静脈奇形に対する硬化療法/焼灼術例，7歳4ヵ月，男児，挿管期間5日），（C）創部の腫脹・白苔（I-A群；顔面・咽喉頭の静脈奇形に対する硬化療法/焼灼術例，10歳8ヵ月，男児，挿管期間21日），（D）声門後部の肉芽（II-c群；極低出生体重児で先天性乳び胸例，10ヵ月，女児，挿管期間277日），（E）声帯の腫脹/発赤（II-a群；未熟児網膜症に対するレーザー治療例，3ヵ月，男児挿管期間5日），（F）創部の腫脹・白苔（I-C群；喉頭軟弱症例，2歳6ヵ月，男児，挿管期間1日），（G）創部の腫脹・白苔，喉頭蓋・披裂部の腫脹（浮腫性変化）（I-C群；喉頭軟弱症例，8ヵ月，女児，挿管期間1日），（H）喉頭蓋舌根面の腫脹（I-B群；舌根嚢胞例，10歳4ヵ月，女児，挿管期間2時間），（I）声門下の腫脹，声門後部の肉芽（II-c群；先天性両側声帯麻痺例，4ヵ月，男児，挿管期間112日），（J）声門下の腫脹，粘膜びらん，声門後部の腫脹，声帯の腫脹/発赤（II-c群；極低出生体重児例，6ヵ月，男児，挿管期間177日）
抜管後に認めた喉頭所見としては，I-A群は声門後部の肉芽，声門下の腫脹，粘膜びらん，創部の腫脹・白苔を認め，I-B群は，声門下の腫脹，創部の腫脹・白苔，喉頭蓋・披裂部の腫脹（浮腫性変化）と所見なし，I-C群は，声門下の腫脹，創部の腫脹・白苔，仮声帯の腫脹，喉頭蓋舌根面の腫脹であった．II-a群は，喉頭蓋・披裂部の腫脹（浮腫性変化），喉頭蓋舌根面の腫脹，一側声帯麻痺と所見なし，II-b群とII-c群は声門後部の肉芽，声門下の腫脹，粘膜びらん，声門後部の腫脹，声帯の腫脹/発赤，喉頭蓋・披裂部の腫脹（浮腫性変化），明らかな所見なし例であった．I群（A, B, C），II群（a）の手術例において，手術時間は1時間前後が多く，I-C群の喉頭乳頭腫例が2時間前後，先天性食道閉鎖症の吻合術が最長で8時間を超えていた．挿管時間は，われわれ耳鼻咽喉科医が行うI-B群の手術は短く（喉頭軟弱症の手術は1日挿管管理としているため，全体平均がI-C群は14時間弱となっている），I-A群やII-b群で一番短い例で両群とも5日間，II-c群では100日以上であった（表1）．呼吸障害による気管挿管によるII-b群とII-c群において，II-b群のうち抜管後に再挿管のリスクとなるような声門下や声門後部，喉頭蓋や披裂部の腫脹を認めなかった2例の挿管時間は5日と6日6.5時間，これら所見のあった2例の挿管時間は5日16時間と26日1時間であった．挿管時間が5日以上になると，重篤な喉頭損傷が生じていた．
3）カフリークテストと喉頭内視鏡所見の関係抜管前のカフリークテストは，当科手術患者以外，特に形成外科手術患者と小児科で気道管理が行われた患者で行われていた．I-A群とII群の15例のうち7例（7回）において，抜管前のカフリークテストが行われていた．リークがあった陰性5例，リークのない陽性2例であった．陰性5例のうち，喉頭内視鏡検査で抜管可と判断したのが2例，抜管不可と判断したのが3例であった．カフリークテストは陰性で，喉頭内視鏡検査で抜管可と判断した1例の喉頭内視鏡所見を図2 A–Cに呈示する．症例はI-A群の形成外科で咽喉頭の静脈奇形症例に対し硬化療法とモノポーラーやバイポーラーによる病変の焼灼術が施行された例である．術後5日の喉頭内視鏡所見では，喉頭蓋や披裂部の浮腫性変化が強く，挿管チューブ周囲に隙間を認めなかったが（図2 A），声門後部にわずかに気泡を認め（図2 B），声門部分を観察すると声門前方に隙間を認め抜管した（図2 C）．
カフリークテストは陰性であったが，喉頭内視鏡検査で抜管可と判断した1例の喉頭内視鏡所見である（I-A群）．（A）喉頭蓋や披裂部の浮腫性変化が強く，挿管チューブ周囲に隙間を認めない，（B）声門後部にわずかに気泡を認める（矢頭），（C）声門部分を観察すると前方の隙間を認める（声帯：＊，声門の間隙：白枠で囲んだ部分）
抜管不可能と判断した3例は声門上（特に披裂部）の浮腫が強く残存しており，気泡や声門部分の観察ができなかった．
4）挿管チューブのサイズ今回，I-A群4例4回，I-B群の中の喉頭軟弱症3例3回，II-a群群の先天性食道閉鎖症（3回），腸重積，口唇や頬粘膜の静脈奇形と未熟児網膜症の眼科レーザー手術の4例6回，II-bとII-cの7例7回（合計20回）において，抜管時に喉頭内視鏡検査を施行していた．この20回は抜管可能かを評価・判断するため気管挿管したまま喉頭内視鏡検査を施行し，咽喉頭（特に喉頭蓋と披裂部）の浮腫，声門部分の肉芽腫などの状況を観察して，抜管可能と判断した例においては喉頭内視鏡を挿入したまま挿管チューブを抜管した．この20回のうち気管挿管時に大きいサイズに変更した喉頭軟弱症の1例は手術翌日に抜管したが，声門下の腫脹を認めていた．他は挿管チューブ周囲に間隙を認めていた．
挿管チューブのサイズ選択として，年齢から計算するカフなしのColeの式7)，カフ付きのMotoyamaの式8)などがある．これらの式から求めたサイズと実際使用したサイズを比較したところ，計算式から求めたサイズより大きなサイズを使用していたのは1例，適正サイズは10例，小さいサイズは19例であった．使用サイズが確認できなかった2例は評価困難とした．身長からテープの色で挿管チューブのサイズや薬液などを評価するBroselow-Luten tape9)では，大きいサイズを使用していたのは9例，適切サイズは13例，小さいサイズは3例，使用サイズや身長の確認ができなかった（tape表記の身長以下であった2例を含め）8例が評価困難であった．
気管挿管による呼吸器管理が行われた患者において，抜管後の上気道狭窄や心不全の悪化が再挿管の危険因子とされている10)．上気道狭窄の評価としてカフリークテストが報告されているが10,11)，小児においては成人ほど有用性に関する報告は少ない11,12)．今回気管挿管による気道管理が行われた小児例において，抜管後に喉頭内視鏡を用いて喉頭損傷や上気道狭窄を評価して検討した．
1）抜管後の喉頭内視鏡所見今回の評価では，声門後部の肉芽，声門下の腫脹，粘膜びらん，創部の腫脹・白苔，声門後部の腫脹，声帯の腫脹/発赤，喉頭蓋・披裂部の腫脹（浮腫性変化），喉頭蓋舌根面の腫脹，仮声帯の腫脹，一側声帯麻痺と多様な所見を認めたが（図1 A–G），これらは過去の報告と一致していた3,13,14)．
今回，気管挿管の時間とともに咽喉頭への侵襲の程度を加味して検討したが，咽喉頭の変化としては咽喉頭に直に大きな熱侵襲が加わった症例である，沸騰した熱湯による咽喉頭熱傷例と形成外科で咽喉頭静脈奇形をモノポーラーやバイポーラーで焼灼した症例であるI-A群で声門上組織，特に披裂部や喉頭蓋の浮腫性変化が強かった．術後，主治医の抜管希望時に行った喉頭内視鏡所見を耳鼻咽喉科，麻酔科，小児科で議論したが，抜管は危険と判断して気管挿管を継続して管理期間を延長していた．抜管後の所見でも，声門後部の肉芽，声門下の腫脹，粘膜びらん，創部の腫脹・白苔と抜管後喉頭喘鳴の原因とされている所見を認めた．I-A群の手術例は1時間程度と短かく，II-a群の先天性食道閉鎖症の手術例の方が長時間であったが，喉頭所見としてはI-A群の形成外科の手術の方が抜管後の喉頭損傷の程度が強かった．手術時間よりは咽喉頭への直接的な侵襲の影響が大きいと考えた．
咽喉頭への強い熱侵襲は，特に披裂部や喉頭蓋といった声門上部の浮腫性の腫脹が強く，声門下の腫脹や声門後部の肉芽形成といった声門部分の損傷も認めやすい．このような症例は抜管後喘鳴が生じ，再挿管になる可能性が高い症例と考える．このような熱侵襲の大きな症例は，カフリークテストのみでは判断困難な例もあると考え，抜管前にステロイド点滴を施行する，さらに喉頭内視鏡を用いて喉頭蓋，披裂部や声帯などを観察し，抜管可能と判断した場合でも内視鏡観察下に挿管チューブを抜管する．抜管直後の喉頭内視鏡所見からネブライザーを行うことで，再挿管のリスクを下げられるのではないかと思われた．
I-A群と同様の所見を認めたのは，II-bとII-c群の気管挿管例であった．短期間よりは長期間の挿管例において喉頭損傷の程度が大きく，挿管期間も影響していると考える．今回は金田の報告15)を参考に1ヵ月未満と1ヵ月以上としたが，I群と同様の喉頭内視鏡所見をII-b群（短期挿管例）でも認めた．気管挿管の期間が短いといっても喉頭に対しての侵襲は大きい可能性が考えられ，成人は4日以上の期間で重要な喉頭損傷が生じる可能性が報告されているが1,2,4,5)，今回の検討では小児においては5日以上の期間で重要な喉頭損傷が生じることが示唆された．
われわれ耳鼻咽喉科医の手術例で検討したが，cold instrument使用のI-B群の1例で声門下の腫脹を認めた．本症例は全身麻酔挿入時に挿管チューブのサイズをアップして入れ替えていた．抜管時の喉頭内視鏡検査で声門部分の隙間がないほどであり，大きい挿管チューブの影響と考えた．hot instrument使用のI-C群では，創部の腫脹・白苔の付着が全例に認め，熱による侵襲が加わると軽微といっても創部へ影響することが示唆された．
2）挿管チューブの大きさ小児においては，挿管チューブのサイズ選択は成人より難しく，不適切なサイズの挿管チューブは，喉頭損傷をきたす大きな問題となる16,17)．Coleの式（カフなし）7)，Motoyamaの式（カフあり）8)を用いて計算した挿管チューブのサイズと実際に使用していた挿管チューブのサイズを比較したところ，適正サイズか小さいサイズを使用していたのが（挿管チューブのサイズ不明の2例を除いた31例中）29例（93.5％）であった．Broselow-Luten tape9)での比較では，適正サイズか小さいサイズを使用していたのは（挿管チューブのサイズ不明と挿管時の身長が小さい8例を除いた25例中）16例（64.0％）であった．ColeやMotoyamaの式から計算した挿管チューブのサイズでは適正もしくは小さいと考えられたサイズであっても，Broselow-Luten tapeから求めると大きいサイズになる．ただし，抜管時に喉頭内視鏡検査を20例に施行していたが，喉頭軟弱症の1例を除き，声門部分などにも隙間を認めていたことから，適正サイズか小さいサイズが選択されていたのではないかと考えられ，今回の検討では挿管チューブのサイズの影響は少ないと考えた．
3）リークテストについて今回7回カフリークテストが行われていたが，カフリークテストの陰性5例のうち，喉頭内視鏡所見では2例しか抜管可能と判断していなかった．声門部分の腫脹が引いているとエアーのリークが認めて陰性となるが，喉頭内視鏡では披裂部の浮腫があると抜管を延期していた．リークテストと喉頭内視鏡所見の一致性は言われている18)が，今回の検討において一致性は半数程度となっていた．
4）限界今回当科での手術症例以外は，小児科や形成外科主治医，術後管理をしている麻酔科医より抜管の可否について評価依頼のあった小児例を対象としており，抜管困難が疑われた症例が対象となっていて，選択された症例であり喉頭所見においても損傷が生じた可能性が高い例が対象となっていた可能性が高い．さまざまな症例を検討しているが各症例が少なく，多施設で大多数の検討が必要と考える．また腫脹の程度などをスコア化して，共通で評価していく必要がある．リークテストに関しても，症例数が少ないので，今後症例数を増やして検討していく必要があると考える．
今回小児において経喉頭的気管挿管が行われた男児10例（15回），女児13例（18回）の計33回の抜管後に喉頭内視鏡検査を行い，喉頭所見を評価した．抜管後の喉頭所見としては，声門後部の肉芽，声門下の腫脹，粘膜粘膜びらん，創部の腫脹・白苔，声門後部の腫脹，声帯の腫脹/発赤，喉頭蓋/披裂部/喉頭蓋舌根面の浮腫性腫脹，仮声帯の腫脹，一側声帯麻痺と多彩であった．咽喉頭へ大きな侵襲が加わった例と，成人と同じように小児においても5日以上の挿管期間で重篤な喉頭損傷が生じていたことが観察された．
利益相反に該当する事項：なし
