(Patient) 73-year-old man. (Chief complaint) Right hypochondrial pain. (History of present illness) Patient was diagnosed with chronic alcoholic pancreatitis at another hospital in 2007, but because he was asymptomatic, no treatment was administered. In September 2009, the patient presented with right hypochondrial pain and was evaluated at our hospital. Abdominal contrast CT showed bile duct dilation and a stone in the papilla, blood tests indicated an inflammatory reaction, and hepatobiliary enzymes were elevated. Tentative diagnosis was acute cholangitis due to an impacted gallstone in the papilla, and the patient was admitted to hospital on the same day.
(Hospital course) Emergency ERCP was performed on the same day, and a white stone was found to be impacted at the papilla of Vater. When the proximal bulging was pushed with the cannula, the impaction was relieved, and the catheter was inserted deeply, with contrast for imaging the pancreatic duct. In the main pancreatic duct, a radiolucent area was observed, and the stone was therefore thought to have migrated into the main pancreatic duct. Next, the bile ducts were imaged, but only infected bile was seen, without radiolucency in the common bile duct. Based on these findings, the diagnosis was acute cholangitis due to impaction of a pancreatic stone in the papilla of Vater. An ENBD tube was inserted for treatment of cholangitis. On day 4, repeat ERCP was performed. The patient was taking anticoagulants, and thus the opening of the pancreatic duct was dilated with a balloon, and using a mechanical lithotriptor, the stone was crushed and retrieved. The subsequent clinical course was satisfactory, and the patient was discharged.
(Discussion) We herein presented a case of successful endoscopic treatment of acute cholangitis due to impaction of a pancreatic stone in the papilla of Vater.

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【緒言】輪状甲状間膜切開キット（以下，キット）の挿入によって嚥下機能が低下した症例を報告する．

【症例】83 歳男性，不整脈の精査で当院へ入院した．

【経過】8 病日に

を施行し，10 病日から全粥食を自力摂取した．だが，11 病日に心室頻拍が頻発して，意識障害と呼吸困難が出現した．排痰目的でキットを挿入したが，直後から咳嗽が頻回となり，気管カニューレから食物残渣が吸引された．12 病日に実施した言語聴覚士の嚥下評価で機能低下を認めた．さらに，胸部X 線検査と採血検査から，誤嚥性肺炎と診断し禁食とした．18 病日の嚥下造影検査（以下，VF）では咽頭期の喉頭挙上運動が低下し，喉頭蓋谷と梨状陥凹に被検食が残留した．被検食は一度の嚥下で飲み込めず複数回の嚥下を繰り返し，一部が喉頭侵入した．VF 後，キットの留置が嚥下機能に影響を与えたと考えて抜去した．23 病日のVF では喉頭の前上方運動が早まり，残留は軽減した．被検食は一度の嚥下で摂取可能となった．全粥食の再開後は誤嚥を認めず，全身状態が改善して31 病日に自宅退院した．

【考察】キットの挿入時は抜去後と比較して喉頭挙上距離が0.41 椎体分短縮し，喉頭挙上遅延時間が0.06秒延長して喉頭侵入しやすい状態であった．第二，第三気管軟骨を小切開する気管切開術では，舌骨，喉頭の挙上運動制限による嚥下機能の低下が指摘されている．この挙上制限は，キットの挿入でも同様に生じたと考えられた．輪状甲状間膜切開法は気管切開術に比べて低侵襲で迅速な気道確保が得られ，挿入後のADL 低下は限局的と考えられてきた．だが，輪状甲状間膜切開法を介したキットの挿入は，比較的簡便な手技ながらも重篤な嚥下障害を生じうる可能性がある．また，嚥下障害の悪化を認めた場合は，速やかにキットを抜去する必要があり，施行に際しては厳正な適応判断が必要と考えられた．

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透析歴30年以上の慢性透析患者の日常生活活動度（activities of daily living：ADL）に関する調査は，これまでほとんど行われていない．そこで当院における透析歴30年以上の患者26名（男性18名，女性8名）について，透析歴30年目のADL，背景，および臨床検査値について調査したところ，以下のことが分かった．透析歴30年目の慢性透析患者は，1）女性の方が，男性よりもADLが有意に高かった（p＜0.001）．2）「終日就床」の患者は，いなかった．3），または経皮的冠動脈形成術の既往のある患者は，いなかった．4）原疾患は1名がSLEで，25名が慢性腎炎由来で，糖尿病性腎症由来の患者は，いなかった．5）透析導入時年齢，dry weight，body mass index，血清アルブミン，hematocrit，透析前尿素窒素，β₂-マイクログロブリン，二次性副甲状腺機能亢進症手術の既往，手根管症候群手術の既往，については，ADLとの関連性はみられなかった．6）ADLと透析歴30年目のkt/vは，関連性がみられた（p＜0.05）．

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【目的】塞栓性内頸動脈閉塞例に対してバスケット型マイクロスネアによる血栓破砕術が有効だった１例を報告する．【症例】68歳女性．心不全で入院加療中に発作性心房細動による右内頸動脈塞栓症を発症した．頭部CT・脳血管造影では，右内頸動脈終末部からM2分岐部に及ぶ血栓を認めた．ウロキナーゼ24万単位の局所動注による造影所見の改善は乏しく，バスケット型マイクロスネアによる血栓破砕を追加することで十分な再開通を得た．患者は経過良好で独歩退院した．【結論】線溶剤の効果が不十分な塞栓症においては，バスケット型マイクロスネアによる血栓破砕術の追加が有効な可能性がある．

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We retrospectively assessed the utility of the LigaSure^TM Vessel Sealing System compared with conventional surgery in 40 cases of free osseous flap harvest comprising 17 fibula flaps ( LigaSure : conventional, 11 : 6 ), 13 scapula flaps ( 4 : 9 ), and 10 iliac crest flaps ( 8 : 2 ). Postoperative duration of suction drain, total fluid collection volume by drain, and avascularized time during fibula flap harvest with a tourniquet did not differ significantly between the LigaSure^TM and conventional techniques. In one case, additional surgery due to hematoma was required 23 days postoperatively in a donor site following scapular tip flap harvest without LigaSure^TM. Reconstructive surgery with free flap transfer is performed with recipient surgery, such as tumor ablation or contracture release; therefore, intraoperative blood loss and total surgical time, which are reportedly significantly decreased by LigaSure^TM, could not be evaluated in this study. LigaSure^TM enables complete hemostasis to be easily accomplished, and the results of hemostasis are at least as favorable as those with the conventional technique.

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67歳，女性．糖尿病性腎症による血液透析歴16年．週3回3.5時間の維持透析で，体重増加は基本体重（40.2 kg）の約4％である．起床時の血圧は190/90 mmHg，透析前座位血圧120/60 mmHg，透析開始直後（仰臥位）血圧200/90 mmHgにも上昇する．透析終了後起立により血圧が90/50 mmHgまで低下し，当日はほとんど起立できない状況が続いていた．透析中の仰臥位血圧上昇については，透析開始時にニトロダームTTS貼付により透析中血圧を150/80 mmHgに維持することができた．透析後の起立性低血圧に関しては以前からのメチル硫酸アメジニウム（リズミック^® 10 mg）内服は有効ではなく，ドロキシドパ（ドプス^® 100 mg）透析終了前および後内服により不充分ながらの改善を得，さらに加えたコリンエステラーゼ阻害剤（ウブレチド^®）透析終了前内服により，全身倦怠感やふらつきの出現が非常に軽くなり買い物や家事などの日常生活が制限なく行えるほどに症状は劇的に改善した．糖尿病性腎不全による透析患者に仰臥位高血圧・立位低血圧を伴うことはまれではない．透析中の仰臥位血圧上昇抑制には，透析開始時のニトロダームTTS^® 貼付は効果があり，透析後の起立性低血圧に対するコリンエステラーゼ阻害剤使用は，患者QOLを改善した．

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慢性疼痛は複雑な病態を呈し, 治療に難渋することがしばしば見受けられる. 西洋医学的治療で鎮痛が得られない症例で漢方薬が有効なことがある. 抑肝散は抗アロディニア作用があり, 神経障害性疼痛を含む慢性痛に効果がある. 抑肝散は絞扼性神経損傷ラットモデルで抗アロディニア作用を示し, その機序の一つはグルタミン酸トランスポーター活性化によりグルタミン酸濃度を低下させることを筆者らは明らかにした. また慢性痛は冷えを伴うことが多く, 当帰芍薬散, 苓姜朮甘湯, 当帰四逆加呉茱萸生姜湯, 真武湯, 八味地黄丸など冷えを改善する方剤が効果を示す. また慢性痛では気の異常 (気鬱, 気逆, 気虚) を伴うことが多く, 半夏厚朴湯や四逆散, 柴胡疏肝湯など気剤が著効することがある. 慢性疼痛治療の一つの選択肢として漢方は有用である.

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