本事例は，医療者の対応に不満があり，セルフケア行動を生活習慣へ組み入れることが困難な患者に対し，慢性疾患看護専門看護師（以下：CNS）がProfessional Learning Climate（以下：PLC）を意識して自己効力感を高めるための支援を実施した結果，患者に行動変容が見られた一事例である。 慢性疾患をもつ患者は習慣化した生活習慣を変え，増悪予防や維持に向けて療養行動を生活に組み入れることが求められる。患者の自己効力感を高めることは積極的で効果的な行動が実施され，情緒的に安定した状態を保つことができる。また，自己効力感を高める源の一つに，言語的説得があり，PLCを用いた支援が有効であると考えB氏への支援を行った。 Ｂ氏（50歳代）は10年前より通院をしており，今回の入院は7回目である。B氏は１か月前にも心不全にて入院しており，入院までの自宅療養期間が短縮しつつあった。医師・看護師から相談を受けたCNSはPLCを意識し，B氏を信じ，尊重し信頼関係の構築に努めた。CNSはB氏の語り一つ一つを丁寧に吟味し，B氏の自己効力感が高まるようB氏の強みを称賛しつつ困難事への支援を進めていった。具体的には，CNSが，B氏の楽しみを尊重した目標をB氏と共に立案し，実現可能な方法を提案するなどの支援である。その結果，B氏は成功体験を重ね，自己効力感が高まり行動変容につながった。

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糖尿病者に快適な状態と重症合併症のない健康長寿を可能にするために最も大切なことは,糖代謝をはじめとする糖尿病のよいコントロールである.糖尿病治療の基本である食事療法,運動療法そして薬物療法によって長期間よいコントロールを継続するのには,まず患者がセルフケアを実践するための知識と意欲を持つことへの援助である.このために糖尿病のは必須であり,治療そのものであるといえる.個々の患者に合った個別教育が糖尿病教育の主体であるが,集団教育をうまく組み合わせて効果的な教育を行うためにチーム医療と病診連携の充実が必要である.

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喘息は薬物療法の進歩に伴い，の結果，正しく実施される生活管理が最終的な症状の安定に重要である．喘息では症状が消失すると患者自身も安心し，継続して行うべき治療を中断して次の悪化の要因を作ってしまう事が多い．従っても使用する薬剤の熟知と喘息の悪化要因の回避を含めた生活指導が大事であり，この点に留意して指導を行う必要がある．

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信楽園病院では糖尿病患者の教育効果をあげるために, 1994年より糖尿病外来受診のすべての患者に対して, 毎回, 栄養士と看護婦 (士) が同席の上, 1対1の生活指導を行う「栄養・看護外来」(以下栄・看外来) を開設している. さらに, HbA₁c値を採血10分後に患者へ手渡ししている, その結果, 年間平均HbA₁cは, 7.29±1.5796 (M±SD)(栄・看外来開始前) から6.90±1.20%(開始後) へと有意の改善 (p<0, 01) を認めた. 一方生活習慣と関係が深いHDL-Cは50.3±5.8mg/dlから56.7±6.8mg/dlへと有意に上昇 (p<0.01) した. また, 治療中断率の低下を認めた. 以上から当院の外来診療システムは, 生活習慣や血糖コントロールの改善, 中断率の低下をもたらし明らかなの効果が認められた.

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 JPGL2017の第6章は ｢

, 吸入指導｣ とされ, JPGL2012の第10章 ｢吸入機器とその使い方｣ と第12章 ｢教育, QOL, 心理的配慮｣ が1つの章にまとめられた. の重要性を考慮し第6章へ繰り上げ, また喘息治療・管理において重要な吸入指導と統合し, 吸入指導におけるについても述べている.

 気管支喘息の治療は医師が適切な処方や指示を出しても患者側が受け入れて実行しなければ期待どおりの効果は得られない. そこに

の果たす重要な役割がある.

 ただ,

といっても, 医療従事者が喘息の知識を患者に与えるだけの教育は効果が低く, 患者や親などの保護者が喘息治療を主体的に自己管理できるように導かなくてはならない. そのためには, 患者・家族とのパートナーシップを確立し, 治療目標を共有してアドヒアランスの向上を図るようなが必要となる.

 本ガイドライン改訂に際し, 吸入指導においては, 多くのメディカルスタッフが活用できるよう,

の一環として具体的な指導法例を記載した.

 本稿では第6章の改訂点など含め

・吸入指導の概要を解説する.

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本研究では、患者がエクスポージャーを実施する際の困難点を検討した上でを行い、がエクスポージャーの実施に及ぼす影響を検討することを目的とした。予備調査によって患者がエクスポージャーを実施する際に感じる困難点を明らかにした上で、研究1では、前後の患者の自己効力感の変化を検討した。その結果、前に比べ、後には、エクスポージャーを実施できるというセルフ・エフィカシーや、自らエクスポージャーを実行する意欲が高くなることがわかった。研究2では、エクスポージャー実施に及ぼすの効果を検討した結果、なし群よりも症状をコントロールできるというセルフ・エフィカシー、エクスポージャーが実施できるというセルフ・エフィカシーが有意に高く、エクスポージャー後の状態不安とSDSの得点が低下することがわかった。最後に、エクスポージャー実施に先立つの意義が議論された。

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【はじめに,目的】慢性心不全患者は年々増加しており,再入院率が高いことが問題となっている。これまでに退院前が慢性心不全患者の再入院率を低下させることが報告されているが,わが国においてを実践している医療機関は限られ,長期的なフォローアップを行う体制をもつ医療機関はほとんどない。さらに,プログラムに運動指導が含まれていないことが多い。今回,我々は心不全患者に対する運動指導を含めたが退院後1年以内の再入院率減少に有効であるか検討した。【方法】心不全増悪で入院した心不全患者73名（平均年齢70.5±9.6歳）を対象とし,当院でを導入する前の対照群36名と導入後の群37名との退院後1年間での再入院率を比較した。除外基準は,認知症（改訂長谷川式簡易知能評価スケール＜20）,6分間歩行距離＜100 m,過去の心不全入院歴≧3回,慢性閉塞性肺疾患を合併する症例,入院中あるいは退院後に心臓外科手術を受けた症例,中枢神経疾患や骨関節疾患による運動制限がある症例とした。は理学療法士と看護師により実施し,には,心不全の病態と増悪因子・増悪時の対処法,体重管理,運動指導,塩分・水分制限,過活動制限,感染予防,栄養,服薬管理および血圧測定について当院で作成した資料を用いて行った。なお,群は入院中に通常のリハビリテーションプログラムに加え,計5-6単位の個別教育を実施した。退院後1年間,当院に再入院することなく,外来診察がないために経過が確認できない症例については自宅に電話して他院への再入院の有無などの状況を確認した。統計解析は,ベースライン時の各因子の2群間の比較に対応のないt検定またはMann-Whitney U検定を用いた。また,再入院率は,退院日を起点としてKaplan-Meier法を用いて算出し,有意差検定にはlog-rank検定を用いた。統計学的有意水準は5%未満とした。統計ソフトウェアにはEZR（ver. 1.11）を用いた。【倫理的配慮】本研究は一宮市立市民病院倫理委員会の承認を得て行った（承認番号：9）。対象者には事前に書面および口頭にて研究の目的や内容の説明を行い,書面での承諾を得た。【結果】心不全増悪による再入院率は群で5名（13.5％）,対照群では12名（33.3％）であった。ベースライン時の年齢,Body Mass Index,心不全増悪による入院回数,左室駆出率,脳性ナトリウム利尿ペプチド値,推算糸球体濾過量および6分間歩行距離の評価項目において2群間で有意差は認めなかった。心不全増悪による再入院率は群と対照群との間に有意差が認められた（log-rank test，P＜0.05）。【考察】退院前のが心不全増悪による1年以内の再入院率を有意に低下させた。群は教育を実施しなかった対照群と比較し,再入院率が19.8％低下した。心不全患者は心不全増悪の要因として,塩分・水分制限の不徹底や過活動,治療薬の不徹底,感染などの予防可能な因子が上位を占め,心筋虚血や不整脈といった医学的要因よりも多いことが知られている。過活動の制限に関しては,嫌気性代謝閾値（AT）を超えての運動・活動の持続がダブルプロダクトの上昇による心負荷となり心不全増悪の要因となるが,運動耐容能の低下した症例では日常生活活動で容易にAT強度を超えるため,過活動となる機会が多いことが予想される。先行研究において報告されている心不全増悪による再入院に影響を及ぼす因子にはベースライン時で有意差を認めなかったことから,運動指導を含めたにより患者自身が体重管理や過活動の制限,塩分・水分制限,服薬の遵守,感染予防などを実施できたことが再入院率の低下に影響したと考えられる。【理学療法学研究としての意義】心不全患者自身による管理能力が再入院予防において重要であることが示唆されているが,多職種によるを実践している医療機関は少ないのが現状である。一方で,理学療法士が心不全患者に関わる場面は,今後さらに増加することが予想され,心不全管理に関する一般的事項を患者自身およびその家族に指導することは心不全増悪による再入院率を低下させ,さらにQOLを改善する可能性を有している。理学療法士はその一翼を担っており,本研究の結果から理学療法士の立場からを実践することが再入院率低下に有効であると示唆された。

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JPGL2020の第6章は「

，吸入指導」とされ，の重要性を考慮し，第7章「長期管理に関する薬物療法」第8章「急性増悪（発作）への対応」の前に章立てされている．また喘息治療・管理において重要な吸入指導と統合し，吸入指導におけるについても述べている．JPGL2020ではより視覚的にもわかりやすく図表の変更を行った．

気管支喘息の治療は医師が適切な処方や指示を出しても患者側が受け入れて実行しなければ期待通りの効果は得られない．そこに

の果たす重要な役割がある．

ただ，

と言っても，医療従事者が喘息の知識を患者に与えるだけの教育は効果が低く，患者や親などの保護者が喘息治療を主体的に自己管理できるように導かなくてはならない．そのためには，患者・家族とのパートナーシップを確立し，治療目標を共有してアドヒアランスの向上を図るようなが必要となる．

本稿では第6章の

・吸入指導の概要を改訂点など含め解説する．

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１．糖尿病治療におけるセルフケアの重要性と満足感　糖尿病がもたらす合併症の脅威は良好なセルフケアの習慣や効果的な薬物療法によって減らせることが明らかになってきた。従って、糖尿病診療ではセルフケアの改善を図るためにさまざまな取り組みがなされてきた。病気や治療法などの知識の、患者心理やQOLを考慮した患者指導、またコメディカルに対する糖尿病ケア専門家の養成などである。このような取り組みもあり患者が治療者側に期待する診療内容も変化してきた。糖尿病診療に対する患者の満足は単に検査データを伝えるのではなく、セルフケアの目標設定やセルフケアの重要性や自信を高めることであった。２．セルフケア行動を改善するために有効なエンパワーメント法　過去においては患者のセルフケアを改善させるために一方的で強制的な指導がおこなわれていた。患者の気持ちを考慮せずに「禁酒しなさい」、「1400kcalにしなさい」などと指示することである。このように患者を制御しようとするアプローチは望ましい行動変容に繋がらない。患者の糖尿病に対する感情に焦点を当て、患者の自律性を支援するアプローチこそがセルフケア行動を改善させる。このようなアプローチの手法としてRobert Andersonが提唱したエンパワーメントがある。３．糖尿病診療支援ソフト「アキュチェックインタビュー」　セルフケアの障害となる要因、糖尿病を持ちながら生きていくことによる感情面での問題点、抑うつ度、低血糖、喫煙などの糖尿病診療で重要な治療上の問題を評価するためのITツールが「アキュチェックインタビュー」である。これはJoslin糖尿病センターGarry Welch博士により開発され、日本でも心理・行動学的研究の成果が報告されている。患者が入力したデータは結果レポートとしてプリントアウトされ患者と糖尿病ケア専門家が糖尿病の自己管理のために患者中心の議論を積極的に進めていくことができる。４．アキュチェックインタビューからエンパワーメントへ　私たちはアキュチェックインタビューを看護師の面談として導入することで、患者のエンパワーメントを促進し望ましい行動変容に繋がるアプローチを試みている。本セミナーでは具体的な事例を含めてアキュチェックインタビューの活用法について紹介する。

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【はじめに】

全人工膝関節置換術（TKA）後患者の約15%が術後遷延痛の経過を辿るとされており,神経学的要因や心理社会的要因が影響すると言われている。これらの因子が影響し痛みの病態が特定できない状態を中枢性感作症候群（Central Sensitivity Syndrome:CSS）の一つとして考える。今回,CSS が疑われるTKA 術後患者に対し,

を実施することで, 疼痛軽減と活動量拡大を図ることができたため報告する。

【症例紹介】

70 代女性,50 代頃より両膝関節痛が出現し整骨院にて物理療法行うが疼痛軽減せず, 右TKA を実施した。術前の服薬管理ができておらず,X-3 日から入院となり,X 日に右TKA 施行し,X+5 日に回復期リハビリテーション病棟へ転棟, リハビリ開始となった。

市販薬への固執が強く, 病院処方に対する不満が強かった。疼痛が膝関節の術創部周囲のみでなく, 特に器質的な問題のない, 右下腿前面から足関節にかけて生じており, 触れられるだけで声が出るほどだった。

【理学療法初期評価（X+5 日）】

関節可動域（ROM）は右膝関節屈曲85°, 伸展-15°で, 筋力（MMT）は股関節屈曲4, 膝関節伸展2（疼痛あり）。TUG は実施不可であった。破局的思考（PCS）は16点（反芻12点,無力感4点,拡大視0点）,不安・抑うつ（HADS）は不安10 点, 抑うつ1 点。痛みに対する自己効力感（PSEQ) は32 点, 運動恐怖感（TSK）は37 点,CSS の評価（CSI-9）は14 点, 準WOMAC は膝の痛み（右/ 左）17/17, 身体機能57 点であった。

【理学療法プログラム】

関節可動域運動, 下肢筋力運動, 歩行練習などの標準的な運動療法に加えて, 痛みに対する

を実施した。の内容は, 神経生理学に基づいた（pain neurophysiology education：PNE）と活動日記を実施した。

【

】

PNE では,CSS の特徴である広範囲疼痛, 過剰痛覚の機序を神経生理学の観点から説明した。また, 痛みや炎症など術後の経過や変化について説明をした。活動日記は退院10 日前より記録し, 痛み強度（NRS）, 歩数, コメントを記載した。痛み強度については, 部位は指定せず, １日の中での目安として記載した。

【理学療法最終評価】

ROMは右膝関節屈曲120°,伸展-5°で,MMTは股関節屈曲5,膝関節伸展4（疼痛あり）,TUG は杖にて19.84 秒, 独歩にて20.66 秒であった。PCSは4点（反芻4点,無力感0点,拡大視0点）,HADSは不安3点,抑うつ0 点。PSEQ は52 点,TSK は36 点,CSI-9 は5 点, 準WOMAC は膝の痛み（右/ 左）14/13, 身体機能22 点であった。下腿から足関節の疼痛は消失した。回復期入院日数は46 日であった。

【活動日記について】

歩数の平均は3391 歩（最高：4304 歩, 最低：2797 歩）,NRS の平均は4.5（最高：5, 最低：4）であった。活動日記実施１日目に『キズの痛みあり』,3 日目に『足が腫れ, 歩きにくい』とネガティブなコメントが見られていたが,7 日目に『股関節痛がよくなってきた』,9 日目に『動いていない時の痛みが良くなった』とポジティブなコメントが見られるようになった。

【考察】

PNE などの

を実施した事によって, 不安感の軽減や痛みの破局化を防ぐことができたことがPCS,HADS の点数改善につながったと考えた。

活動日記に取り組む事で, 自身へのフィードバックがなされ, 自己効力感の向上につながった可能性があった。本症例の退院時の活動量は, 飛永らが報告したTKA 患者の退院時の活動量（2256.5 歩± 1576.7）より多かった。痛みがありながらも, 一定の活動量の維持ができており, 運動の習慣化が図れていた。これらには自己効力感の向上が必要と報告されており, 活動日記による自己効力感の向上が影響したと考えられた。

【倫理的配慮，説明と同意】

本症例に対し, 学会発表の主旨, 目的等を説明し, 書面にて同意を得た。

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【目的】慢性閉塞性肺疾患（COPD）の呼吸管理の状況別における，

を実施している看護師の割合の違いを明らかにする．

【方法】呼吸器科に勤務する看護師にCOPD

の各項目について，在宅酸素療法（HOT）を実施してない，HOTを実施している，在宅人工呼吸器を実施している患者への実施の有無を尋ねた．

【結果】治療における自己管理の重要性，患者の自己管理でおきうる問題点，セルフモニタリングの3項目については，3つの患者群間で看護師による

実施率に差があった．HOTを実施していない患者ではそれぞれ62％，59％，41％であり，HOTを実施している患者の85％，82％，67％および在宅人工呼吸を実施している患者の79％，76％，65％と低値であった．

【結論】COPD軽症者に対する疾患の自己管理の

実施率は重症者に比べて低く，看護師が中心にCOPDが行える仕組みが課題である．

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手術室看護師が腰椎手術患者に対し術前訪問の一環として，外来にて早期術前を行い，アンケート調 査によりその有用性を検討した．外来にて早期術前を行った入院 群を比較検討した．結果，外来群は腰椎手術特有な不安は軽減され，高い満足度が得られており，有用であった と考えられた．

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本研究の目的は、わが国の病棟看護師が展開するの成立と発展の変遷を明らかにし、ベッドサイドのの実現に向けた課題を検討することである。Speziale等の歴史研究の方法(historical research method)を参考に、史料を看護六法、婦人雑誌、看護専門誌、看護基礎教育課程の教科書とし、をとらえる視点として看護制度、看護職養成教育、看護実践を設定し、近代看護の始まりから現代までを分析した。分析の結果は次の3点を示した。(1)は、法規上の空白を経た後、「保健婦助産婦看護婦法」成立とともに看護婦の規定業務に埋没し、法的位置づけを獲得できないまま現在に至る。(2)は、近代看護の草創期、教育内容に萌芽し、後退した後、第二次世界大戦後の看護改革を経て看護婦の役割として再起した。また、他学問領域の知識を導入したり、理論と実践を結びつけたりして拡大、進展するとともに、教育対象者尊重の潮流にある。(3)は、看護実践の中に潜在、復活した後、実践に定着し、工夫されて、その質や成果への注目が高まった。また、多様化し、さらに、と関連あるセルフケア概念、理論、モデルが普及して専門化、組織化した。考察の結果は、の成立と発展の特徴5点を示した。また、考察を通し、質の高いの実施に向けた課題3点が明らかになった。

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