脂肪注入移植術は，脂肪の吸引，精製，注入の3ステップからなる。移植後は，脂肪壊死による嚢胞，線維化や石灰化などが起こり得る。安定した生着を得るためには，生着の機序を知り，術者の技術ならびに適切なデバイスの選択が必要とされる。乳房への脂肪注入の3ステップでそれぞれ使用するデバイスについて述べる。

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2022年にJOPBSホームページ上に公開された「乳房への脂肪移植術の治療手順」のなかから，乳房温存療法後の再建における適応，手術手技，今後の課題について解説する。
脂肪移植は軟部組織の増大効果に加えて，放射線障害による組織の問題を改善する目的で利用するとされている。乳房温存療法は，腫瘍切除による組織欠損に加えて，放射線照射による組織障害を認める。大きな創を必要としない自家組織移植の一つである脂肪注入移植は，乳房温存療法後の再建の手段の一つとなる。

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乳房温存オンコプラスティックサージャリーWGでは, oncoplastic breast-conserving surgery (以下OPBCS) に関する手技習得のためのステップアップガイドを作成中である。本稿ではそのなかのVolume displacementステップ1について解説する。

通常の乳房部分切除術においても, 皮下および大胸筋前面の剥離によって乳腺弁または脂肪乳腺弁を移動して欠損部を充填する方法は行われるが, ステップ1はさらに皮膚切開部位の選択や工夫, 乳頭乳輪複合体 (nipple-areolar complex, 以下NAC) の位置またはサイズを調整することで, 整容性の向上やNACの偏位・変形を防ぐための工夫を加えた手技である。

NACの偏位・変形を予防するための一つの方法として, 乳輪周囲の脱上皮化を併用して, 部分切除と反対方向にNACを移動することがある。脱上皮化を利用したNACの移動は, OPBCSの入り口ともいえる基本的かつ大切な手技なので, 是非とも習得していただきたい。

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We report herein on a 71-year-old man who developed pseudomembranous colitis (PMC). He was treated with oral metronidazole and vancomycin prescription, but deteriorated, and developed a toxic megacolon. Under paralytic ileus condition, per os and enema treatment efficacy was thought to be limited. Sprinkling with vancomycin via colonoscopy was therefore performed, resulting in therapeutic success. Additionally, participation in infection control should be carried out with severe PMC cases like this.

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当院では乳房全切除症例に脂肪移植術を主要な手技として，一時的に乳房インプラントを併用する乳房再建を行っている。挿入した人工物をより小さいものに置換すると同時に，生着可能な最大量の脂肪注入を行っていく。この一連の治療コンセプトをハイブリッド（HB）法と呼んでいる。本稿では，この HB法における手術手技の実際について具体的な症例を提示しながら述べる。

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V-mammoplasty は, OPBCS Volume displacement レベル2-② の手技である。欧米では, ボリューム・下垂のある乳房のB区域病変に対する乳房部分切除時に適応される手技として実施されている。 本稿では, V-mammoplasty と, V-mammoplasty が実施できないボリュームの乳房でも適用されるよう改変を加えた V-rotation mammoplasty について紹介する。

I. V-mammoplasty : B区域の病変および病変周囲の皮膚・乳腺組織を扇形に切除する。乳房下溝線全層で切開を入れる。B区域の欠損部に, BD区域の皮膚乳腺弁を授動して欠損部を補填する。ボリューム・下垂のある乳房症例では, BD区域の皮膚乳腺弁を胸壁からほとんど剥離せずに欠損部への displacement が可能である。皮弁をまったく作成しないため, 脂肪性乳房の症例でも実施可能である。術前より, B区域の皮膚乳腺組織切除後の皮膚乳腺で作られる新しい乳房マウンドを予測し, 新乳頭乳輪位置を予定しておく。対側乳房の縮小術を加えると, より整容性の高い結果を得ることができる。

II. V-rotation mammoplasty : 下垂のない乳房またはあまりボリュームのない乳房のB区域, BA区域, AB区域病変が適応となる。切除ボリュームを, BD区域の皮膚乳腺弁に乳房下溝線より足側の皮下脂肪を付着させた皮膚乳腺脂肪弁を, ある程度胸壁から剥離して欠損部に補填する点で V-mammoplasty とは異なる。

I, II いずれの手技も, 乳輪縁から内下方に放射状にのびる切開瘢痕と, 乳房下溝線に一致した V字の創が形成される。

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感染対策の手段の一つとして消毒がある。本稿では,消毒薬として使用されている有効成分のうち,ポビドンヨードについて,基礎的な性質(化学的性質,抗微生物作用)から臨床使用における医薬品としての性質までを紹介する。ポビドンヨードが消毒効果を示す作用の本体はヨウ素であり,ヨウ素の強酸化作用により幅広い抗微生物作用を発揮する。ポビドンヨードを有効成分とする製剤としては,医療現場で扱う医療用医薬品,薬局・薬店で販売している一般用医薬品があり,さらに動物用・水産用の領域でも医薬品として販売されている。

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ブルーリ潰瘍はMycobacterium ulceransやその亜種（本邦ではM. ulcerans subsp. shinshuenseが同定されている）の非結核性抗酸菌による亜急性または慢性の皮膚感染症で，アフリカ・オーストラリアに加えて中南米や，頻度は低いが中国・日本からも発症例が報告されている．菌の産生する脂質毒素（マイコラクトン）によって，深い皮膚潰瘍を形成しうる．ごくまれな皮膚感染症だが本邦でも本州の広い範囲および九州からも報告例がみられる．

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本邦に適したoncoplastic breast-conserving surgery (OPBCS) に関する手技習得ステップアップガイドの最初のステップであるBasic OPBCSを解説する。

Basic OPBCSは, OPBCSに臨むにあたっての基本的な心構えである。

OPBCSでは, 腫瘍の大きさ, 広がり, 位置, 乳房の大きさ, 腫瘍/乳房容積比を評価することに加え, 以下の項目も考慮することが望まれる。

(1)背景の乳房構成 (脂肪性の乳房, 高濃度乳房) と皮膚の伸展性の評価

(2)立位での乳房の全体的形態や下垂の有無とその程度の評価

(3)乳頭・乳輪サイズと位置の評価や乳頭, 乳房下溝線および皮膚切開線等のマーキング

(4)術前 (立位) , 術中, 術後 (立位) の写真撮影による評価

(5)切除検体の重量 (容量) 測定

(6)術前ケア (喫煙, 糖尿病等の併存疾患の有無確認と管理) , 術後ケア (下着や保湿指導など)

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1986年1月から1987年9月までの間に, 当院集中治療室の入院患者12名より今まで検出されたことのない第3世代セフェム剤に耐性のEnterobacter cloacae (以下, 耐性E.cloacaeと略す) が24株分離されたことから, 院内感染を疑い実態調査をし次のことが判明した. 1) 薬剤感受性成績 (昭和一濃度ディスク法) では, ampicillin, piperacillin, cefazolin, cefmetazole, cefotetan, ceftizoxime, cefotaxime, latamoxefのβlactam剤とfosfomycinに対し耐性を示した. またバイオテスト1号^® (栄研) を用いる生物型は24株すべて同一であった.2) 在室期間別分離頻度は, 短期在室 (30日未満) 患者由来E.cloacae22株のうち耐性E.cloacae2株 (9.1%) に対し, 長期在室 (30日以上) 患者由来E.cloacae24株のうち耐性E.cloacae22株 (91.7%) であり, 長期患者に分離頻度が高かった (P<0.01).3) 臨床的背景から耐性E.cloacae検出患者は他のE.cloacae検出患者に比べ重症患者であり, 滞在期間, 第3世代セフェム剤投与例に有意差 (P<0.01) が認められた.4) 環境調査では患者のベッドサイド近くに設置されている流し台排水口4ヵ所より検出された.以上のことから長期滞在による交差感染もしくは自己感染が考えられた.対策として耐性E.cloacae検出患者には有効であった抗生剤imipenem/cilastatin sodiumを投与するとともに, 交差感染防止のために環境整備と手洗いの励行を徹底した.その結果, 新たな患者発生をみることなく沈静化することができた.

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2005年4月～2007年2月にかけて岐阜県下の病院から分離された血液由来肺炎球菌28株に対する各種抗菌薬の抗菌活性の測定及びペニシリン及びマクロライド耐性遺伝子の解析を行い，更にレスピラトリーキノロン薬について，モンテカルロシミュレーションを用いた有効性評価を行った。

分離株に対する各種抗菌薬のMIC₉₀は，garenoxacin（GRNX）及びmoxifloxacin（MFLX）が0.125𝜇g/mLと最も小さく，次いでimipenem（IPM）が0.25𝜇g/mL，tosufloxacin（TFLX），meropenem（MEPM）及びvancomycin（VCM）が0.5𝜇g/mLであった。ペニシリン結合蛋白質（PBP）遺伝子においては，28株中22株がpbp1a，pbp2x及びpbp2bのいずれか又は複数に変異を有し，7株は，全ての遺伝子に変異を有していた。マクロライド耐性遺伝子においては，22株がermB及びmefAのいずれかを有し，1株は両方の遺伝子を有していた。

モンテカルロシミュレーションを用いた評価では，MIC値に対する常用投与量におけるarea under the curve（fAUC, f：非蛋白質結合率）の比が，有効性のターゲット値である30以上及び耐性菌出現抑制のターゲット値である125以上を示す確率を算出し，各レスピラトリーキノロン薬について比較した。GRNX及びMFLXは，これらいずれのターゲット値も90%以上の達成確率を示し，更にGRNXはfAUC/MIC＝250で89.7%の達成確率を示した。

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2005年9月～2007年9月にかけて岐阜県下の医療関連施設から分離されたstreptococciに対する各種抗菌薬の抗菌活性を測定した。分離菌の内訳は，A群streptococci 118株，B群streptococci 89株及びG群streptococci 58株であった。分離株に対する各種抗菌薬のMIC₉₀は，A群streptococciでは，cefteram（CFTM）及びimipenem（IPM）が0.0078𝜇g/mLと最も小さく，次いでcefditoren（CDTR）及びcefcapene（CFPN）で0.0156𝜇g/mL，penicillin G（PCG），amoxicillin（AMPC）及びmeropenem（MEPM）で0.0313𝜇g/mLであった。B群streptococciでは，MIC₉₀はCFTM，CDTR，CFPN及びIPMが0.0313𝜇g/mLと最も小さく，次いでPCG及びMEPMで0.0625𝜇g/mL，AMPCで0.125𝜇g/mLであった。G群streptococciでは，MIC₉₀はCFTM及びIPMが0.0078𝜇g/mLと最も小さく，次いでPCG，CDTR，CFPN及びMEPMで0.0156𝜇g/mL，AMPCで0.0313𝜇g/mLであった。A及びB群streptococciの薬剤感受性を2000年2月～2001年12月分離株と比較すると，A群streptococciでは，𝛽-ラクタム系薬では同程度のMIC₅₀及びMIC₉₀を示したが，キノロン系薬でMIC₉₀は2.5倍程度上昇しており，耐性株も確認された。B群streptococciでは，MIC₅₀及びMIC₉₀は同程度であったが，clarithromycinのMIC₉₀は10倍に上昇しており，耐性化が進行していた。

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胸背皮膚脂肪筋膜弁 (thoracodorsal adipofascial cutaneous flap) による補填法は, OPBCS Volume replacementステップ1の手技である。乳房外側切開部より病変部へ到達し乳房部分切除を実施する。切開部位皮膚を手裏剣型に脱上皮し, 皮下脂肪, 広背筋筋膜を付着させた胸背皮膚脂肪筋膜弁を乳腺欠損部分に補填する。乳房外側病変の部分切除時に用いられる。胸壁から剥離する面積を最小限にして欠損部分へローテーションすることが肝要である。

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　常勤形成外科医が不在の施設で, 形成外科医が非常勤として乳房一次再建に取り組んだわれわれの方法を紹介するとともに, 連携における問題点について検討し, 報告する。連携方法としては, 常勤形成外科が不在の2施設において, 乳腺外科の診察時に, 患者がある程度再建手術に関心があれば, おもに電子メールによりその情報が非常勤の形成外科医に伝えられ, 手術日程の候補日を検討した。術前に当該施設で全患者の診察を形成外科医が行った。再建手術を行ったのは28例30側で, 平均年齢は46.1歳, 再建術式は自家組織による再建19例19側 (有茎広背筋皮弁18例, 有茎横軸型腹直筋皮弁1例) , ティッシュエキスパンダー挿入が9例11側であった。形成外科の初診から手術までの日数は, 平均26.0±14.9日であった。電子メールの利用により連携は比較的スムーズであった。本連携では再建術式が限定されるため, 術式決定には, 形成外科医の診察およびインフォームド・コンセントが必須である。

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