門脈圧充進症の最も重篤な疾患である食道・胃静脈瘤の治療法について, その変遷と現在行われている各種治療法の特徴について述べた. 門脈圧元進症は基礎に肝硬変をはじめとする多くの疾患があり, 種々の程度の肝1能障害や複雑な血行動態を有することから, その治療には様々な困難が伴う. このため1877年Eckの実験的門脈下大静脈端側吻合が考案され, 1950年代前半にこれが臨床応用されて以来様々な試みがなされた. まず門脈下大静脈端側吻合についで門脈下大静脈側々吻合, 近位脾腎静脈吻合などのいわゆるmajor shuntが開発されたが, 重篤な合併症の発生によって, その後遠位脾腎静脈短絡, 左胃静脈下大静脈吻合などのselective shuntと, 経胸食道離断術, 胃上部切除術, Hassab手術などの直達手術へと移行した. 1970年代を中心にこれらの手術は一応納得しうる成績を挙げていたが, 外科手術は静脈瘤への効果は確実であるが, 肝硬変症が80%以上を占める門脈圧亢進症において, 侵襲の大きさが課題であり, 侵襲の少ない非観血的治療の開発が求められていた. そして1974年の経皮経肝的門脈側副血行路栓塞術 (PT0) を皮切りに, interventional radiologyとしてバルーン下逆行性経静脈的塞栓術 (B-RT0), 経頚静脈的肝内門脈静脈短絡術 (TIP) などが開発され, 一方では1978年本邦に導入された内視鏡的硬化療法 (EIS) はその低侵襲性と簡便性によって急速に普及し, さらに1992年新たに内視鏡的静脈瘤結紮術 (EVL) が開発され, 各々良好な成績が報告されている. しかし症例ごとに複雑多岐な病態を有する本症の治療に当たっては, 1種類の治療法で全ての症例を網羅することは不可能であり, 肝機能や門脈血行動態などに応じた適切な治療法を, より慎重に選択することが必要である. このためには現在行われている各種治療法や, それらの併用療法などについての利害得失を十分に理解することが肝要と考え報告した.

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内視鏡的硬化療法 (EIS) 後Hassab手術を施行した35例を経験した.胃静脈瘤単独1例を除いた34例は, 食道静脈瘤に初回EISが行われ, Hassab手術前の静脈瘤は, 食道静脈瘤単独5例, 食道胃静脈瘤24例, 胃静脈瘤単独5例, 静脈瘤はなく高度の脾機能冗進症1例であった.Hassab手術後16例に食道静脈瘤の遺残を認めたが, 1シリーズのEISの追加で容易に全例完全消失し, 食道静脈瘤に対しHassab手術は有効であった.EIS前胃静脈瘤を認めず, 食道静脈瘤のEIS後に胃静脈瘤の発生した症例が14例あり, 食道静脈瘤の不完全なEISは胃静脈瘤の発生や増悪を促進する可能性が示唆された.Hassab手術後胃静脈瘤は完全消失した.内EIS後のHassab手術は胃静脈瘤に対してのみならず, 食道静脈瘤に対しても術後EISの併用で有用であると考えた.

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教室では食道・胃静脈瘤に対して経胸食道離断術を中心とした直達手術を第一選択とし, 静脈瘤に対しては良好な成績を得てきたが, 重症肝障害例や緊急出血例での浸襲の大きさは長年にわたる課題であった.しかし近年EISの発達によって, 治療法の選択の幅が拡大し, とくに静脈瘤に対する効果は食道離断術より小さいものの, より侵襲の少ないHassab手術の重要性が増している.今回この術式の静脈瘤に対する効果の不十分さをEISによって補うcombined therapyとしてEIS後12カ月以内にHassab手術を行った26例と, Hassab手術後6カ月以内にEISを追加した12例について検討した.その結果両群ともに手術死亡は1例もなく, 静脈瘤の遺残・再発は両群で7例みられたが破裂出血は1例のみで, いずれも1クールのEIS追加で消失し, 良好な成績を得た.本法は食道離断術の困難なChild B程度の肝障害例や緊急出血例, 静脈瘤合併肝癌の肝切除時の付加手術などを中心に積極的に試みてよい治療法と考えられた.

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1996年7月より1999年8月までに当科において食道胃静脈瘤に対して手術療法を施行した症例について検討した.基礎疾患は肝硬変症3例, 特発性門脈圧亢進症2例で肝癌合併例は1例であった.術前の肝機能はchild分類でAが3例, cが2例, 治療適応は緊急1例, 待期3例, 予防1例であった.これらの症例は, (1) 食道静脈瘤に対してEIS抵抗性, および短期間での増悪, (2) 脾機能亢進症を伴った巨脾, および側副血行路の発達, (3) B-RTOあるいはTJO不能といった要因をいくつか兼ね備えており, 保存的治療に抵抗性であることが予想されたため長期予後, QOLを考慮し手術が妥当と判断した.手術は2例に経腹的食道離断術を, 3例にHassab手術を施行した.観察期間は484.8±433.9日 (63-1133日), 3年累積再発率は0%, 3年累積非出血率は100%であった.術後全症例で静脈瘤の消失が得られた.術前後の肝機能では血小板数, PT活性値, ヘパプラスチンテスト, ICG15分停滞率がいずれも有意に改善していた.術後116日目に肝癌死した1例を除いた4例が生存中で, 現在まで外来にて経過観察しているがいずれの症例も静脈瘤の再発を認めていない.保存的治療に抵抗性の食道胃静脈瘤は, 早期より手術療法の併用を考慮すべきであると考えられた.

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教室において胃静脈瘤単独症例28例に対して行ったHassab手術の成績を検討した.手術死亡はChild Cの1例のみで, その他の症例では静脈瘤の占居部位や供血路の如何を問わず, 全例術後1カ月目の内視鏡で胃静脈瘤は消失し, その後も再発は認めていない.また2例で術後食道静脈瘤の発生をみたが, いずれも軽度で1例は内視鏡的食道静脈瘤硬化療法 (EIS), 1例は経過観察で出血例はなかった.さらに術後に脾機能亢進症, 肝性脳症の改善と, 一部肝機能の改善を認めた例もあった.食道静脈瘤に比して胃静脈瘤は発生頻度や破裂出血は低いものの, 一旦出血を来すとその量も多く, また静脈瘤の占居部位や供血路によって治療法を選択しなければならず, 各治療法の安全性や確実性に必ずしも意見の統一をみていない現段階では, とくに短期間に出血を来すことの多いEIS後胃静脈瘤遺残・発生例も含め, 予防的治療法としてHassab手術は有用であると考えられた.

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49歳,女性,高アンモニア血症,巨大な肝内門脈-肝静脈短絡を伴なう肝性脳症の1手術例を報告した.術前血管造影の所見から,特発性門脈圧亢進症の存在が推定されたが,術中の門脈圧は,正常範囲であった.脾摘および門脈左枝結紮後,巨大な短絡は消失し,脳症発作も見られなくなった.脾重量は, 305gで,組織学的にfibroadeniaの所見であった.肝左葉の被膜下には,門脈左枝の拡張蛇行による著しい静脈瘤があり,組織学的に門脈領域の軽度の線維化をみとめた.巨大な肝内門脈の短絡は,特発性門脈圧亢進症の経過中の肝細胞の局所的壊死に続発したことが推定された.

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先天性と思われる門脈瘤に合併した血栓によって肝外門脈閉塞をきたし, Hassab手術を行うに至った症例を経験した. 症例は28歳, 男性. 生来健康であったが, 平成5年10月18日急激な心窩部痛のため近医受診. 急性腹症の診断で緊急手術施行. 術中門脈造影にて門脈本幹の球状の腫大とその内部に血栓を認めたため, 門脈切開, 血栓除去術を行った. 術直後脾腫, 食道静脈瘤は認めなかったが, 平成6年2月に肝門部に著明な側副血行路を, 3月には食道静脈瘤, 4月には著明な脾腫が証明され, その後胃静脈瘤の増悪を認めたため, 手術目的で6月2日当科入院. 7月12日Hassab手術を施行. 術中肝臓は肉眼的にはほぼ正常であった. 術後経過は順調で静脈瘤は消失した.

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本来, 食道静脈瘤, 胃静脈瘤の直達手術であるHassab手術を, 静脈瘤の治療を目的としてではなく, 巨大脾腫, 脾機能亢進症, 門脈-大循環シャント等の複合した病態を有する肝硬変症8例に行った.手術前後の肝予備能等を評価し, Hassab手術の選択基準と治療効果について検討した.Hassab手術後3カ月では, 白血球数, 血小板数, 総ビリルビン値, 総蛋白値, アルブミン値, プロトロンビン時間, アンモニア値は, 統計学的に有意に改善しており, 栄養状態, QOLの改善も得られた.また, Child-Pughスコアも8.5 (6-11) から6.5 (5-9) と改善していた.Hassab手術は, 食道・胃静脈瘤の治療法としてだけではなく, 肝血流の改善, 栄養の改善が期待できる肝硬変症例に行った場合, 脾機能亢進症の改善, 蛋白合成能の改善, 肝予備能の改善が得られ, 肝硬変症例のQOLを改善し得る優れた手術療法であると再評価された.

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症例は63歳, 男性。発熱と黄疸を主訴に, 発症5日後当院を受診した。来院時腹部単純CT検査で下部胆管に石灰化像を認めた。総胆管結石, 胆管炎と診断され, 同日入院し第2病日にERCPを試みるも憩室内乳頭のため内視鏡的治療は断念した。第3病日に施行した腹部超音波検査では門脈左枝と前区域枝に血流が認められず, 三次元CT画像の門脈像では門脈左枝と前区域枝が欠損しており, 門脈血栓症と診断した。保存的治療により胆管炎と黄疸は消退し, 第15病日に手術を施行した。手術では高度の慢性胆嚢炎所見を認め, 胆嚢摘出, 総胆管切石, Tチューブドレナージ術を施行した。門脈は術前の腹部造影CT検査で部分的開存所見が認められた。慢性胆嚢炎, 胆管炎が門脈血栓症の原因と考えられ, 胆道系感染症では門脈血栓症の合併にも注意が必要である。

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20年間に亘たり肝性脳症を繰り返した50歳男性例.巨大なgastro-renal shuntによるportal-systemic encephalopathyであったが,門脈圧は正常であり,門脈圧亢進を来たし得る肝疾患は認められず,また特発性門脈圧亢進症の診断基準にも該当しなかった.肝被膜下に限局した肝萎縮が本症の特徴的所見であった.

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雑種成犬に門脈灌流下に90分の肝虚血を行ない肝不全モデルとし、XAD-4血液灌流法(DHP)の効果と血液凝固線容能に及ぼす影響について検討した. 肝の虚血状態はICGの血中停滞率で判定したが、虚血前の血中濃度を100とすると90分後には71±18であった. 血行再開後18時間でDHPを行った。DHP非施行群では生存1、死亡4(生存時間58±12h)であった。DEP群では生存1、死亡2(50h)で、更にDHPに並列的に50ml/kgの血液交換(BE)を行った2例では1例が生存、1例が70時間生存し、DHP+BEの延命効果が著明であった. 血液凝固線容能ではFbg, HPT, PT等はDHP前に比べて50～70%以下に減少し、AT IIIも同様で、DHPによる凝固因子の消費が著明で、かつFDPも急激に上昇することからDHPがDICを誘発する一因となりうる. またDHPとBEの併用は、現実的にはもっとも有効なHepatic Assistの方法といえる。

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