“化学関連事故のさまざま”の連載第一回として，化学関連の事故が全体としてどのように起こっているか，また，化学物質のライフサイクルのどこで起こっているかを簡単に解析し，考えてみたい．その材料として失敗知識データベース整備事業化学物質・プラント分野で登録した330 件の事例を使った．1 件ごとの事故を解析すると基本要因から事故に至る連鎖と事故を未然に防止するヒントが得られるが，その前に事故に共通した防止のポイントになるようなキーワードを探しながら，化学事故の全貌を見てみよう．

前回の最後に蓄熱について簡単な考察を試みた．特に装置を大型にする場合には，研究設備などの小型設備とはその挙動がまったく変わることを示した．熱に関する考察の続きとして伝導伝熱の不具合による事故を取り上げることにする．また，後半部分では，最近の大型事故から強く感じ取れる“芽は小さいうちに摘みとる”という管理の原則，ヒヤリハット運動他の安全活動の原則について考える．

来年度に5 回「化学関連事故のさまざま」と題して連載する．最初に総論として，私が常日頃事故について感じていること，考えていることの一端を述べる．今回は具体的な事故例は記述しない．連載で取り上げる事例は失敗知識データベース整備事業の化学物質・プロセス分野でデータベース化した333 件の事故を中心に，筆者が直接経験した，あるいは身近に見聞きした失敗事例を例にして記述する．なぜ事故に至ったかを直接原因，間接要因をできるだけパターン化し，事故防止のヒントになるよう記述する．従来の教科書によくある爆発，火災といった事故種類，あるいは反応・分離といった単位工程に分けることはしない．同じ事故でも違った切り口で取り上げることがある．

化学関連の事故にかかわらず状況が変化したときに事故が起こりやすいことは，よく知られていることであろう．状況変化には意識的に“変える”と無意識に“変わる”がある．このうち“変える”が変更であり，変更管理が重要だと言われている．これらの“変える”“変わる”について実際の事故例，失敗例から考えてみる．なお，装置のスタート，停止，銘柄の変更なども変化している状態であるが，変化している状態であることが強く意識されていると考えられるので取り上げない．

連載の2回目に，つぎは混触反応と格言的なものとして変更管理について考えたいと書いた．ところが，両方とも非常に大きなテーマで両方を同時に取り上げるとページ数がまったく不足する．変更管理は次回の主テーマとして取り上げることとし，後半部にはKnow―how よりKnow―why を取り上げる． 混触反応は実際に多くの事故の直接原因になっており，多くの人がその危険を感じているが，真っ正面から取り上げて論じているものが少ないように思える．筆者が不勉強で数多くの雑誌や文献を見ていないから，このように感じるせいであろうが．事故例から混触反応をパターンに分類して，事故防止につなげたい．混触の原因のある部分はHow―to だけを記した運転マニュアルにあるのではないかと推測できる．多くの事故が作業のミスで起こっている．禁止される理由がわかっていれば，納得していれば，事故は起こっていない，実際に半減していたのかとも考えられる．理由を知る重要さについて記す．

今回が連載の最終回である．そこで前回の“変わる，変える”の補足を行う．それと以前に予告した暴走反応の原因になる温度上昇のいろいろ，そして“プロセス廃水の危険”“神は細部に宿る”について簡単に記す．