【目的】脳血管障害の症状の一つに下腿三頭筋の伸張反射亢進がある。重度になると足クローヌスを呈し運動機能やADL能力の低下を招く。下腿三頭筋は腓腹筋とヒラメ筋から成り，臨床的には膝関節角度を変えることで両筋の伸張反射が評価されている。腓腹筋とヒラメ筋のどちらの伸張反射が亢進しているか，あるいは膝関節伸展位と屈曲位のどちらで伸張反射が誘発されやすいかを知ることは立位や歩行等に対する影響を把握する上で重要である。しかし，こうした報告は散見される程度である。本研究の目的は，脳血管障害患者の下腿三頭筋伸張反射を異なる膝関節角度で測定し，腓腹筋とヒラメ筋の伸張反射の程度に差があるか否か，そして両筋の伸張反射を鑑別可能か否かを明らかにすることである。
【方法】対象はH総合病院にて理学療法実施中で，麻痺側下腿三頭筋に伸張反射を認める脳血管障害片麻痺患者50名であった。年齢は77.9±10.2歳，罹患日数は923.8±1719.5日(共に平均値±標準偏差)，麻痺側は右22人，左28人，診断名は脳梗塞36人，脳出血8人，くも膜下出血6人，麻痺側下肢Br.StageはIが0人，IIが12人,IIIが16人，IVが10人，Vが8人，VIが4人であった。下腿三頭筋の伸張反射を膝伸展位と膝(90°)屈曲位でAnkle Planter Flexors Tone Scale(APTS)のStretch Reflex(SR)を用いて評価した。APTSは我々が開発した指標で“伸張反射の程度”を反映するSR，筋伸張“中間域の抵抗”を反映するmiddle range resistance(MR)，“最終域の抵抗”を反映するfinal range resistance(FR)の3項目で構成される。本研究ではSRを膝伸展位と膝屈曲位で測定した。SRは「できるだけ速く」筋を伸張して測定した。筋最大短縮位(足関節最大底屈位)を開始肢位とし，各3回測定し最大の値を採用した。SRの段階付けは，0が「反射性収縮を認めない」，1が「伸張反射による単収縮を認める」，2が「3秒に満たない足クローヌスを認める」，3が「3秒以上10秒未満の足クローヌスを認める」，4が「10秒以上の足クローヌスを認める」である。対象の全ては，どちらか一方または両方の肢位での測定結果が1以上であった。測定は理学療法士1名が行い，膝伸展位と膝屈曲位の測定順はランダム化した。統計処理としてWilcoxonの符号付順位検定にて両肢位のSRの値を比較した。さらに両肢位間のSRの関連性をSpearmanの順位相関係数(rs)を用いて検討した。有意水準は5％とした。
【説明と同意】全対象に本研究の目的と方法を説明し，書面による同意を得て実施した。本研究はH総合病院倫理委員会の承認を得て実施した。
【結果】SRの値は膝伸展位が1.7±1.3(0は8人，1は17人，2は15人，3は1人，4は9人)，膝屈曲位が2.1±1.2(0は4人，1は11人，2は20人，3は6人，4は9人)であった(平均値±標準偏差)。膝伸展位に比して膝屈曲位のSRで有意に高値を認めた(p<0.01)。両肢位間の相関係数rsは0.66(p<0.01)で中等度の正の相関を認めた。
【考察】腓腹筋は2関節筋，ヒラメ筋は単関節筋である。解剖学的には，膝伸展位では腓腹筋とヒラメ筋の伸張反射の程度が反映され，膝屈曲位では主にヒラメ筋の伸張反射の程度が反映されると考えられる。内山ら(2002)は膝関節が伸展および屈曲のどちらでも足クローヌスが認められればヒラメ筋優位で，膝関節を屈曲し足クローヌスが減少すれば腓腹筋が優位であると述べ，さらに足関節底屈筋の痙縮ではヒラメ筋優位の症例が91％，内側腓腹筋優位の症例が9％であったことからヒラメ筋が特に重要であると報告している。
本研究では膝伸展位に比して膝屈曲位のSRが有意に高値であった。このため腓腹筋に比してヒラメ筋の伸張反射が有意に亢進していると示唆され，内山ら(2002)の報告と同様の結果と考えられた。加えて，本研究や先行研究の結果から，膝伸展位と膝屈曲位で測定することで両筋の伸張反射の程度を鑑別可能であると示唆された。また両肢位のSRの間に中等度の相関を認めたことから，脳血管障害患者のヒラメ筋の伸張反射は腓腹筋に比して亢進するものの，両筋の伸張反射には関連性があると示唆された。
本研究では膝伸展位と膝屈曲位で腓腹筋とヒラメ筋の伸張反射を評価したため，両肢位の測定結果は2つの筋の影響を互いに受け，加えて他の足関節底屈筋の影響も受ける。これは本研究の限界と考えられた。
【理学療法学研究としての意義】下腿三頭筋の伸張反射亢進は立位や歩行に与える影響が大きく理学療法にとって重要な病態である。膝関節角度の違いで腓腹筋とヒラメ筋の伸張反射の程度を鑑別可能であること，またヒラメ筋の伸張反射が優位に亢進することが明らかになった点は理学療法にとって有用な知見であると考えられた。
