抄録
【目的】 開腹手術後における早期離床は術後の回復を促進するfast-track surgeryの複合的な治療戦略において重要な構成要素の一つであり，術後呼吸器合併症および術後譫妄の発症率を低下させ，在院日数を短縮させる。しかし，術後早期においてしばしば認める起立性低血圧(orthostatic hypotension, OH)は早期離床を阻害する。我々は待機的胃切除術を施行した症例を対象に術後1日目におけるOHの発症率および発症因子を調査した。OH発症率は78/211例(37.0%)であり，OH発症因子として虚血性心疾患の既往の有無，術後血清アルブミン値，術後WBC，術後平均動脈圧が有意に関与していた (in press)。またOHは転倒による骨折の危険因子とされており，さらに外来手術においても術後起立不耐性症状が在院時間延長の要因となる。しかし，開腹手術後における周術期理学療法時のOHが機能予後に影響を与えるかは不明である。今回，胃切除術において術後1日目におけるOHが離床経過，合併症，入院期間に与える影響を明らかにすることを目的とした。【方法】 2004年4月から2011年8月までに胃癌で全身麻酔下にて待機的手術を施行し，周術期理学療法を実施した279例のうち術後1日目より離床が開始できた211例を対象とした。本研究におけるOHとは臥位からヘッドアップ坐位および起立など離床に伴い血圧の低下を認めた場合とし，血圧の変動値は収縮期血圧20mmHg以上もしくは拡張期血圧10mmHg以上の低下とした。また離床に伴い脳低灌流症状を認め，緊急的に臥位姿勢を必要とし坐位および立位時における血圧が測定できない場合もOHとした。この基準に従い術後1日目における理学療法時にOHを認めた症例をOH positive 群(P群)78例，OHを認めなかった症例をOH negative群(N群)133例の2群に分け比較した。調査項目は離床開始(端坐位，起立，歩行)，譫妄発症率，呼吸器合併症発症率，術後2週目における6分間歩行距離回復率，術後在院日数とした。統計解析はχ2検定，対応のないt検定を用い比較し危険率5％未満を有意水準とした。【倫理的配慮、説明と同意】 データの集計は患者名をコード化し，個人を特定できないように配慮した。なお，本研究は当院倫理委員会の承諾を得て実施した(承認番号11-04)。【結果】 端坐位開始日はP群1.27±0.45日，N群1.07±0.25日，起立開始日P群1.60±0.69日， N群1.19±0.39日，歩行開始日P群2.37±0.99日，N群1.55±0.66日であり離床経過はP群が有意に遅延していた(p<0.001)。術後合併症に関しては，術後譫妄はP群6例(7.7%)，N群14例(10.5%)であり差を認めなかった(p=0.498)。術後呼吸器合併症はP群2例(2.6%)，N群2例(1.5%)であり差を認めなかった(p=0.586)。 6分間歩行距離を測定した症例は112例であり，P群39例(50.0%)，N群73例(54.9%)であった。術後2週目における6分間歩行距離回復率はP群88.4±17.5%，N群90.0±20.3%であり差を認めなかった(p=0.667)。 術後在院日数はP群25.78±17.47日，N群23.29±14.58日であり差を認めなかった(p=0.268)。【考察】 離床経過はP群の方が有意に遅延していた。しかし，術後合併症，6分間歩行距離回復率，術後在院日数は差を認めす，胃癌手術における術後翌日の起立性低血圧が運動耐容能の回復および入院期間に影響はしなかった。当院ではOHにより離床できない症例は呼吸器合併症を予防するために理学療法士は呼吸練習，排痰練習を増加している。また，対象者が完全離床し呼吸器合併症のリスクが減少した時期においても理学療法を継続し，運動耐容能の改善を目的に退院前日まで下肢筋力増強運動，有酸素運動を中心とした監視下運動療法を継続し実施している。OHにより離床が遅延しても呼吸器合併症予防の代替方法を強化し，監視下運動療法を継続することにより，OHがアウトカムに与える影響を低下させ得ることが示唆された。【理学療法学研究としての意義】 集中的かつ退院前日までの外科周術期リハビリテーションは離床遅延による合併症のリスク軽減，運動耐容能の改善に寄与することが示唆された。
