抄録
【はじめに】周術期の理学療法の目的は早期離床と術後合併症を予防する事であり，症例の予後を予測するうえで術後合併症の発生率を事前に把握できればこれほど有意義な事は無い．消化器外科における術後合併症の発生要因を数値化する試みとして本邦ではE-PASS(Estimation of Physiologic Ability and Surgical Stress；芳賀ら,1998)があげられる．E-PASSは術前患者リスクスコア，手術侵襲スコアから総合スコアを算出する回帰式であり，術後合併症発生率や死亡率と相関があるとされている．術後合併症は入院期間や転帰に関与してくると考えられ患者の予後を左右する要因でもあり，このことから術後転帰等との関係も検討できるのではないかと考え，今回E－PASSを用いて当院における術後合併症有無および転帰に影響を及ぼす因子分析を調査したので報告する．【方法】対象は2011.4～2012.9に当院消化器外科にて手術を施行し理学療法士が介入した244例である．この244例をE-PASSにあてはめ術前因子スコア{PRS=－0.0686+0.00345(年齢)+0.323(重症心疾患あり(1)無(0)+0.205(重症肺疾患あり(1)無(0))+0.153(糖尿病あり(1)無(0) +0.148(Performance status(0-4))+0.0666(麻酔リスク(1-5))}，手術侵襲スコア{SSS=－0.342+0.0139(体重あたりの出血量;mg/kg)+0.0392(手術時間;h)+0.352(0: 胸腔鏡創または腹腔鏡創のみ,1：開胸あるいは開腹のいずれか一方のみ,2：開胸および開腹)}と総合リスク{CRS=-0.328+0.936(PRS)+0.976(SSS)}の各スコアを算出した．これらの各スコアと術後合併症(術後４週間以内に発生しカルテに診断名として記載され何らかの処置を有したもの)発生の有無，転帰(入院元が自宅以外を除いた233例)に関与する因子を検討した．統計分析には解析ソフトSPSSを使用しロジスティック回帰分析を行った．まず術後合併症は従属変数を合併症の有無とし独立変数を術前リスクスコア，手術侵襲スコア，総合スコアとした．この3つの変数を使用し回帰式が成立するかを変数増加尤度法を用いて検証した．転帰に関しては各スコアとそれぞれを構成する変数(年齢，PS等)に対し転院の有無で分類しT検定，カイ二乗検定を行った後，有意差（P<0.05）を認めたものを独立変数として検証した．【倫理的配慮、説明と同意】ヘルシンキ宣言を遵守し症例をIDデータ化し個人が特定されないよう十分配慮して調査を行った．【結果】まず，術後合併症を発生したのは73/244例30％の症例であり，その内訳は術後無気肺や肺炎等の呼吸器合併症，創感染やカテーテル感染，術後イレウス，膵炎胆嚢炎等であった．E-PASSによる各スコア変量は術前因子0.0315～1.6846，手術侵襲－0.337～2.1678，総合リスク-0.617～2.864であった．術後合併症の有無については総合リスクスコア(オッズ比3.520 P<0.0001 95％信頼区間6.936－1.787)のみが採択された(モデルのオムニバス検定P<0.0001，Hosmer Lemeshow検定P＝0.185 判別的中率：70.9％)．次に転帰に関連する因子分析では、年齢，PS，麻酔リスク，手術時間，体重，切開範囲，入院前BI，術前リスクスコアに差を認め，年齢((オッズ比1.048 P=0.014 95％信頼区間1.088－1.009)と麻酔リスク(オッズ比1.673 P<0.0001 95％信頼区間2.220－1.261)の２項目が因子として採択された(モデルのオムニバス検定P<0.0001 Hosmer Lemeshow検定P＝0.748 判別的中率85％)．【考察】今回の調査より先行文献同様E-PASSにおける各スコアから算出される総合リスクスコアは当院においても術後合併症を予測するのに有効であることが示唆された．この結果から合併症に対するリスクスコアを術後に算出しておくことで，スコアの高い症例に対してはより早期から術後管理に配慮しなければならないといった先見的主眼でアプローチを展開する判断材料に活用できると考えられた．転帰に関与する因子として各スコアは採択されなかったものの年齢，麻酔のリスク(=緊急性や重症度)は転帰に関与する因子であると採択され，高齢者や手術の緊急性や身体の重症度が高い症例ほど積極的にアプローチを展開する必要があると再認識できた．また，入院期間が短縮化される急性期病院においては術後の方向性を検討する際の有用な情報として活用できると考えられる．最後にE-PASSは術前情報や手術侵襲がリスクスコアとして可視化できる反面，予後予測要因との関係が示されなかった．このことから転帰等予後に関しては症例個人や周囲の環境などの因子が関与している可能性があり，個別性を重視したアプローチが必要となってくると考えられた．【理学療法学研究としての意義】術後合併症発生を術前や術直後から客観的に推測することは周術期の理学療法アプローチを展開する際に極めて有用な情報である．また転帰に関与する因子を把握することは術後の方向性を検討する際の情報元になると考える．
