P-mSHELLモデルを用いた分娩期ヒヤリ・ハット事例の発生要因と防止策の現状

抄録

　本研究の目的は，助産ケアにおける分娩期ヒヤリ・ハット事例の発生要因と防止策の現状をP-mSHELLモデルを用いて明らかにすることである．方法は，著者らの先行研究^1）で得られた助産師が最も印象に残る分娩期ヒヤリ・ハット事例『速い分娩経過の判断遅れ』45事例と『抗菌薬点滴の間違い』32事例を対象に，助産師の捉える発生要因と防止策についてP-mSHELLモデルの７つの構成要素別にカテゴリを抽出した．その結果，分娩期ヒヤリ・ハットの主な発生要因は，速い分娩は予測が困難，人員不足，分娩経過の判断不足，マニュアル違反，連携不足等であった．防止策は，速い分娩の理解，人員確保，分娩経過の判断力強化，マニュアル作成，連携の強化等が必要と考えられていた．分娩期の事故及びヒヤリ・ハット防止には助産師個人の能力向上と組織的な取組み，併せてテクニカルとノンテクニカルスキルの両側面からのアプローチの重要性が示された．