症例は76歳女性．筋萎縮性側索硬化症の進行に伴う嚥下障害のために，経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG：percutaneus endoscopic gastrostomy）を施行された．術後２日目から腹満感が出現し，腹部単純X線検査では小腸から横行結腸までの拡張像が認められた．腸閉塞の診断で，胃壁固定を解除したところ症状は速やかに改善した．穿刺位置が通常よりも足側となり，胃壁固定２点のうち，より足側の１点が横行結腸を穿刺し，その結果腸閉塞を来たしたものと推察された．術前の上部消化管内視鏡検査や腹部CTを参考とした穿刺部位の確認も重要だが，実際に穿刺する際の標準的な穿刺位置の確認も十分に考慮すべきである．
