クリティカルケア病棟（以下A病棟）は，1日1患者当たりの手指消毒薬使用回数が低下傾向にあり，多剤耐性菌の検出も増加していたことから，交差感染の可能性が懸念された．そこで，A病棟に対してジョン・P・コッターの組織変革の8段階プロセスを用いて感染制御部が行った支援について，手指衛生回数の推移やA病棟職員の言動から分析を行った．
まず，推進チームをつくり，その推進チームがビジョンを掲げられるように，A病棟の手指衛生や耐性菌の現状について情報提供を行った．また，感染制御部はカンファレンスや勉強会の機会だけでなく，スタッフ個人に対しても直接指導した．推進チームはA病棟スタッフに対し，カンファレンスの機会でビジョンの周知徹底を行った．
危機的な状況であり，早急な改善が必要であったため，感染制御部が主体的に計画立案を行った．具体的には，推進チームとともに，手指衛生の知識習得を促す取り組み，手指衛生遵守率の調査，手指消毒薬使用量のモニタリング，行動の振り返りの実施を立案した．その結果，6段階までの実施であったが，手指衛生回数は増加した．
外部である感染制御部，内部である推進チームからビジョンを周知したことは，A病棟スタッフ全員の危機意識の共有につながった．感染制御部の支援は，手指衛生回数の改善に効果はあったが，定着させるには推進チームとスタッフの自発的行動を推進する支援が課題となる．
