2019 年 68 巻 2 号 p. 333-338
一般検査室で行われる業務は検査結果を手入力する作業が多く,「うっかり」「不注意」といったヒューマンエラーによるインシデントが発生しやすい。本稿では,当院における一般検査室のインシデントを解析し,その対策の具体例を報告する。2009年4月から7年8ヶ月間に当院一般検査室で発生したインシデント14件を対象として,インシデントの内容・影響レベル・原因・発生した時間帯・対策について検討した。インシデントの主原因は錯誤:10件,知識不足:2件,不注意:1件,情報伝達不足:1件であった。インシデントは月曜日・火曜日に多く発生しており,1時間当たりのインシデントの発生頻度は昼食時間帯(11:00–13:30)に高く,ルチン帯と比較して日・当直帯で高かった。インシデントへの対策として,錯誤の起こりにくい環境づくり,簡便でわかりやすいチェック方法が重要である。