病理標本が作製される工程は，多くのステップを有しており，そのほとんどが手作業で行われているため，インシデント・アクシデント対策は容易ではない。病理検体の取り違えは，患者取り違えや誤った医療行為に直接結びつき，患者側にも医療者側にも多大な影響を及ぼす。今回，2019年5月の新病院移転時を好機と捉え，手術検体処理，検体受付，切り出し，包埋，薄切，染色・確認の各工程においてミスが極力起こらないようハード面，システム面双方で見直しを行った。手作業が多い病理組織検体処理では，間違い防止策として各工程でのダブルチェックは重要であり，手術室と病理検査室とが隣接することにより検体提出時において臨床と当科でのダブルチェックも可能になった。また，バーコード管理の導入とともに，各作業工程において切り出し検体の画像を簡単に確認できるようシステム面で改善した。これにより，医療事故に繫がる検体取り違い防止，精度の高い標本作製，作業環境の改善，作業時間の短縮に効果があった。
