目的：本研究は2010年と2014年に全国調査を行い，退院支援看護師（DPN）の実践状況を明らかにすることを目的とした．
方法：全国の100床以上の病院に勤務するDPNに，2010年は819名，2014年は948名に質問紙調査を行った．調査項目はDPNの基本属性，DPNとしての実践能力（Nurses’ Discharge Planning Ability Scale：NDPASの得点）等．
結果：2010年はDPN461名（回答率56.3%），2014年は479名（50.5%）を分析対象とした．両年とも平均年齢は約47歳で，DPNの平均経験年数は2010年が2.5年，2014年が3.1年であった．また，2014年の方がNDPASの〈A．退院後のケアバランスの見積力〉の得点が高かったが，残り3つの能力の得点については両年で有意差がなかった．
結論：DPNによる支援の質を保証する為には，系統的・継続的な人材育成の必要性が示唆された．
近年，日本では急速な少子高齢化による医療費の高騰を抑制するために，急性期・回復期・慢性期医療に応じた病院機能の分化，在院日数の短縮，在宅医療が推進されている（厚生労働省，2016）．一方，高齢化による疾病構造の変化により退院後も病気や障害を有し，医療管理やケアが必要な患者が増えている．高齢者のみの独居世帯や夫婦世帯が増えるなど家族介護力が低下しているため，退院後に地域に戻って生活するためには，在宅医療・福祉サービスの導入や，住居の住み替えを要する患者も増えている．そのため，急性期病院では患者が適切な時期に病院を退院し，直接もしくは回復期病院や介護老人保健施設等を経て地域に戻り療養生活を続けられるよう，入院早期より急性期の治療を行いつつ病状が回復した後のことを見越した支援が求められるようになっており，退院支援は不可欠なものとなっている．退院支援の専門職員のうち，退院支援看護師（discharge planning nurse: DPN）は，医療と生活の両面から患者や家族を支援することができ，ハイリスクな患者の中でも，終末期や難病など医療ニーズが高い患者の自宅への退院支援を担当することが多く，重要性が高まっている（Bayard et al., 1993；Rorden & Taft, 1990；篠田，2012）．
診療報酬においても退院支援に関する報酬として，2008年度の改定時に「退院調整加算」が新設された（厚生労働省，2015）．2010年度の改定では本加算の施設基準が変更され，退院支援部署にDPNと社会福祉士の両職種を退院支援業務の専従・専任者として配置することでより高い報酬を得られるようになったため，DPNを配置する病院が増えた（Nagata et al., 2012；戸村ら，2017）．さらに，2012年度の改定では，入院後7日以内に退院困難な患者を特定して退院支援計画書の作成に着手し，計画に基づき支援を実施した場合，入院期間に応じて早期の退院ほど高い評価が得られるようになった（厚生労働省，2012）．しかし，「退院調整加算」を算定した病院の数は多いが，患者の退院後の在宅療養を担う医師や訪問看護師等と退院前合同カンファレンスを行った場合の病院側の報酬である「退院時共同指導料2」を算定した数が少なく（戸村ら，2017），退院支援計画書が報酬を得るための形式的な書類作成になっている場合があることが危惧された．
2016年度の診療報酬改定では，地域包括ケアシステム構築の推進も受けて，「退院調整加算」が「退院支援加算」に変更された（厚生労働省，2016）．「退院支援加算」では，入院期間による評価差が廃止され，患者が納得・安心して退院でき，早期に住み慣れた地域に戻って療養生活を継続できるように退院支援を行うことができるよう，病院の退院支援体制を手厚く整えることが高く評価されるようになった．一番報酬が高い「退院支援加算1」では，退院支援部署に加え，退院支援のニーズが発生する病棟にもDPNか社会福祉士を配置することが規定された．個々の患者への支援内容も具体的に提示され，一般病棟の場合，入院後3日以内に退院困難な患者を特定した後，患者・家族を中心として支援を行うために，患者・家族と話し合いながら，退院後の生活も踏まえて意思決定支援や退院支援計画の作成・実施を，病院内外の多職種が連携して行う必要がある．これらの支援が確実に実施されるよう，退院支援部署と病棟担当のDPNや社会福祉士は，単に地域の医療・ケア機関とサービスの調整をするだけでなく，退院支援プロセス全般に関与してマネジメントの役割を果たすことが明記された．
DPNが求められる役割をきちんと果たせるためには，正確な病状予測，地域資源の知識，家族介護力の見積もり，患者・家族の退院に対する認識の理解等の専門的な知識や技術を十分に有している必要がある（篠田，2012；Tomura et al., 2011）．しかし，本邦では退院支援は近年新たに発展してきた領域で，看護の基礎教育カリキュラムにも退院支援の項目が含まれるようになったばかりであり（厚生労働省，2013），実践者の多くは基礎教育で退院支援に関する教育を受けていない．また，「退院支援加算」を得るにあたりDPNとしての条件は，病棟担当のDPNについてはそれまでの退院支援業務の経験は求められておらず，退院支援部署で業務を行うDPNについても「退院支援業務に十分な経験を有する者」とされているが明確な基準はない（厚生労働省，2016）．そのため，誰をDPNに任命するかは各病院に委ねられており，従来主に病棟で働いていた看護師が専門的な教育を受けないままDPNとして働くことも多いと推測され，DPNに任命された者は実際の業務を開始すると同時に専門家としての知識や技術を自分で習得しなければならない．「退院支援加算」の新設により，今後さらにDPNの数が急速に増えることが予測されるが，DPNによる支援の質を保証するためには，まずは現状を把握する必要がある．
どのような者がDPNとして従事しているのかは，退院支援に関する全国調査で，病院や退院支援部署の管理者が代表して，個々のDPNの看護師経験年数や退院支援業務の経験年数，訪問看護の経験や介護支援専門員（ケアマネジャー）の資格の有無等の基本属性について回答している（日本訪問看護振興財団，2011）．しかし，各DPNの実践能力や，実践能力を向上するための取り組み，実践現場での退院支援に関する取り組みなどは明らかにしていない．また，一時点の横断研究の結果であるため，退院支援に関する世の中の動きや診療報酬改定等を受けて，現場で活躍するDPNの特徴や実践能力がどのように変化しているかを把握することも難しい．今後DPNに求められる役割を果たせるような人材を育成するためには，退院支援に関する政策を反映する診療報酬改定の状況と合わせてDPNの特徴や実践能力等を把握し，その結果に応じて教育方法を検討する必要がある．
以上より，本研究では，2010年度と2012年度の診療報酬改定における「退院調整加算」の変更等を経た，DPNの実践状況の変化について明らかにするため，2010年と2014年に実施した全国のDPN対象とした横断調査の結果を比較した．本研究の結果から，2016年度の「退院支援加算」の新設も踏まえ，今後DPNに求められる役割を果たせる為に必要な取り組みについて検討することを目的とした．
・退院支援：患者・家族が主体となって退院先や退院後の生活について適切な選択を行うことができ，かつ，患者・家族が退院後に安定した療養生活を送ることができたり，希望する場所で最期を迎えることができるよう，病院内外の多部門・多職種が協力・連携して行う，意思決定支援，退院先の確保，地域の諸サービスのコーディネート，患者・家族への教育等の活動・プログラム（戸村・片桐，2016；永田・村嶋，2002）
・退院支援看護師：退院支援部署等にいて，退院支援業務を専従または専任で行っている看護職員（厚生労働省，2016）
2． 研究対象者と調査方法（図1）全国の一般病床100床以上の全病院2,600施設を対象とした「病院の退院支援の実態に関する調査」を，1回目は2010年4月（回答940施設，回答率36.2%），2回目は2012年11月（831施設，32.0%）に実施した（戸村ら，2017；Nagata et al., 2012）．一般病床100床以上の病院を対象とした理由は，本研究の研究者らは約10年前から退院支援に関する病院の調査を定期的にしており（Nagata et al., 2012），今までの結果と比較できるよう今回も同じ条件にしたこと，小規模の病院では本研究の対象である退院支援部署の設置やDPNの配置をしていない可能性が高いことなどがあげられる．
本研究の対象者の選定方法
上記の調査で「DPNを配置している」と回答した病院（1回目：476施設931名，2回目：497施設1,080名）のうち，看護部長が本研究の参加を内諾した病院の退院支援担当の看護師（1回目：409施設819名，2回目：439施設948名）に対し，自記式質問紙調査票を1回目は2010年8月に，2回目は2014年1月に郵送した．調査票の返送は回答者に直接投函してもらった．
3． 調査内容調査項目の選定は，必要な項目が漏れることがないよう，DPNとして3年以上の実務経験があり，退院支援部署の看護管理者として退院支援に関する病院のしくみづくりや看護師の教育にも携わっており，かつ退院支援に関連する専門分野の修士課程を修了し，看護研究の見識もある現職のDPN4名の確認を得ながら行った．
1） 調査協力者の概要年齢，性別，看護職の経験年数，DPNの経験年数，役職，ケアマネジャーの資格と実務経験，訪問看護の実務経験などを尋ねた．
2） DPNによる実践現場での退院支援に関する取り組み （1） 退院支援を担当した患者の特徴DPNが支援を担当した患者の特徴を把握するために，以下の8タイプの患者について，支援を多く実施している順に3つまで選んでもらった．①継続的な医療処置が必要な患者，②終末期の患者，③ALSなどの難病・特定疾患患者，④小児，⑤ADLに介護上の問題がある患者，⑥認知機能に介護上の問題がある患者，⑦家族の介護力に問題がある患者，⑧経済的な問題がある患者．
（2） 退院支援が必要な患者を把握するための方法DPNがどのように退院支援が必要な患者を把握しているか，「スクリーニング結果など病院スタッフの記録を確認する」，「病院スタッフから依頼を受ける」など具体的な方法について尋ねた．
3） DPNによる退院支援の実践能力を向上するための取り組み退院支援に関する知識の習得や技術の向上のために取り組んでいることについて，病院内外の研修等への参加や，専門書の購読の有無などを尋ねた．
4） DPNの実践能力DPNの実践能力を把握するために，「退院支援看護師の個別支援における職務行動遂行能力評価尺度（Nurses’ Discharge Planning Ability Scale: NDPAS）」（戸村ら，2013）を用いた．NDPASは，信頼性・妥当性が確認されており，24項目，4つの下位尺度で構成されている．下位尺度毎に，個々の患者への退院支援プロセスにおけるDPNの特徴的な能力を評価することができる．情報収集・アセスメント・退院後の問題を特定する能力である〈A．退院後のケアバランスの見積力〉，患者・家族の意思決定を支援し，合意を得た支援プランを作成する〈B．患者・家族との合意形成力〉，主に病院スタッフと連携して，患者のセルフケア能力を高めたり，家族の介護負担を減らすために指導方法を工夫するといった〈C．退院後のケアバランスの調整力〉，ケアマネジャー等と連携して退院後の療養環境を準備するといった〈D．退院後の療養場所の移行準備力〉を評価できる．下位尺度の得点は項目の合計得点を項目数で割った平均点で，尺度全体の得点は4つの下位尺度の得点を合計して求めるようになっており，得点が高いほど能力が高いことを示す．
4． 分析方法2010年と2014年の調査データについて，両年の各変数を単変量解析（対応のないt検定，χ2検定，fisherの直接確率検定）にて比較した．分析は，統計パッケージとしてSPSS 23.0J for Windowsを用い，統計学的有意水準は5%とした．
5． 倫理的配慮2つの調査とも対象者には調査の主旨，協力の任意性，匿名性の保持等を書面にて説明し，返送をもって同意とみなした．なお，2010年の調査は東京大学医学部倫理委員会の承認（承認番号2959），2014年の調査は首都大学東京荒川キャンパス研究安全倫理委員会の承認（承認番号13046）を受けて実施した．
DPNを対象とした調査のうち，1回目は670名（回答率81.8%），2回目は648名（回答率68.4%）から回答を得た（図1）．そのうち，DPNではない者等を除外し，順にDPN461名（56.3%）と479名（50.5%）を分析対象とした．
1． 調査協力者の概要（表1，表2）DPNの基本属性について（表1），2010 年，2014年とも平均年齢は約47歳，看護職の平均経験年数は約24年，所属病院での看護職の平均経験年数は21～22年であった．DPNの平均経験年数は順に2.5年と3.1年で，経験年数が1年未満の者は2010年が113名（24.8%）で2014年の69名（14.5%）より多かった．役職のある者は両年とも約6割で，職位は看護師長・副師長が最も多かった．医療福祉系の資格については，専門看護師の有資格者が2010年は1名（0.2%）であったが，2014年は14名（2.9%）に増加していた．ケアマネジャーの資格所有者は2010年が181名（39.3%）で2014年の132名（27.6%）より多かった．在宅・地域ケアの経験については，訪問看護の経験者は両年とも約2割で有意差はなかった．ケアマネジャーの資格と訪問看護の経験ともにない者は，2010年の54.8%から2014年は61.3%に増えていた．ケアマネジャーの資格と訪問看護の経験についてDPNの経験年数との関係をみると（表2），2014年ではDPNの経験年数が長い方が，ケアマネジャー資格所有者と訪問看護経験者が多かった．
| 2010年（n = 461） | 2014年（n = 479） | P | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| DPNの基本属性 | |||||||
| 性別 女性 | 457（99.1） | 472（98.5） | .397 | ||||
| 年齢（歳） | 47.1 ± 7.7（27–64） | 47.7 ± 8.1（25–69） | .274 | ||||
| 看護職としての経験年数（年） | 23.9 ± 8.1（4–43） | 24.1 ± 8.9（2–49） | .734 | ||||
| 所属病院での看護職経験年数（年） | 22.0 ± 9.0（.3–43） | 21.3 ± 9.7（0–47） | .233 | ||||
| DPNの経験年数（年） | 2.5 ± 2.4（.1–14） | 3.1 ± 2.7（.1–17） | <.001 | ||||
| 1年未満 | 113（24.8） | 69（14.5） | .001 | ||||
| 1年以上3年未満 | 172（37.7） | 184（38.7） | |||||
| 3年以上5年未満 | 91（20.0） | 116（24.4） | |||||
| 5年以上10年未満 | 71（15.6） | 90（18.9） | |||||
| 10年以上 | 9（2.0） | 17（3.6） | |||||
| 所属病院看護職年数とDPN年数差 | |||||||
| 所属病院看護職経験年数の方が長い | 442（98.7） | 459（97.0） | .225 | ||||
| 両方の経験年数が同じ | 3（.7） | 5（1.1） | |||||
| DPNの経験年数の方が長い | 3（.7） | 9（1.9） | |||||
| 所属 | |||||||
| 退院支援部署 | 405（89.6） | 431（91.3） | .675 | ||||
| 看護部直属 | 39（8.6） | 34（7.2） | |||||
| 病棟 | 8（1.8） | 7（1.5） | |||||
| 役職 あり | 309（67.2） | 302（63.2） | .199 | ||||
| 内訳（複数回答） | |||||||
| 主任 | 67（14.6） | 87（18.2） | .133 | ||||
| 看護師長・副師長 | 199（43.3） | 180（37.7） | .080 | ||||
| 看護部長・副部長 | 29（6.3） | 19（4.0） | .106 | ||||
| その他 | 25（5.4） | 41（8.6） | .060 | ||||
| 医療福祉系の資格（複数回答） | |||||||
| 保健師 | 49（10.7） | 47（9.8） | .671 | ||||
| ケアマネジャー | 181（39.3） | 132（27.6） | <.001 | ||||
| 社会福祉士 | 13（2.8） | 19（4.0） | .336 | ||||
| 専門看護師 | 1（.2） | 14（2.9） | .001 | ||||
| 内訳 | がん看護 | 0（0） | 4（.8） | ||||
| 地域看護 | 0（0） | 2（.4） | |||||
| 老人看護 | 0（0） | 2（.4） | |||||
| 慢性疾患看護 | 0（0） | 2（.4） | |||||
| 家族看護 | 0（0） | 2（.4） | |||||
| 在宅看護 | 1（.2） | 1（.2） | |||||
| 小児看護 | 0（0） | 1（.2） | |||||
| 認定看護師 | 19（4.1） | 18（3.8） | .774 | ||||
| 内訳 | 訪問看護 | 6（1.3） | 5（1.1） | ||||
| 皮膚・排泄ケア | 2（.4） | 5（1.1） | |||||
| がん疼痛看護 | 1（.2） | 3（.6） | |||||
| 緩和ケア | 1（.2） | 2（.4） | |||||
| 感染管理 | 1（.2） | 1（.2） | |||||
| 認知症看護 | 1（.2） | 1（.2） | |||||
| 摂食・嚥下障害看護 | 0（0） | 1（.2） | |||||
| 新生児集中ケア | 1（.2） | 0（0） | |||||
| 認定看護管理者 | 7（1.5） | 3（.6） | |||||
| 在宅・地域ケアの経験 あり | 127（27.6） | 145（30.9） | .277 | ||||
| 在宅・地域ケアの経験年数（年） | 5.3 ± 4.2（.5–20） | 6.0 ± 4.8（.1–28） | .181 | ||||
| 経験した立場（複数回答） | |||||||
| 訪問看護師 | 100（21.8） | 106（22.9） | .699 | ||||
| ケアマネジャー | 49（10.7） | 51（11.0） | .877 | ||||
| 保健師 | 14（3.1） | 3（.6） | .007 | ||||
| ケアマネジャー資格と訪問看護経験 | |||||||
| いずれかあり | 207（45.2） | 179（38.7） | .044 | ||||
| どちらもなし | 251（54.8） | 284（61.3） | |||||
| DPNの所属病院の概要 | |||||||
| 許可病床数（床） | 452.3 ± 253.8（100–1308） | 456.6 ± 256.9（100–1262） | .798 | ||||
| 一般病床平均在院日数（日） | 15.9 ± 6.4（8.7–98.0） | 15.1 ± 6.7（5.6–108.0） | .069 | ||||
| 設置主体 | |||||||
| 公立病院 | 215（47.7） | 267（56.0） | .011 | ||||
| 私立病院 | 236（52.3） | 210（44.0） | |||||
| 一般病床入院基本料区分 | |||||||
| 7対1入院基本料 | 294（64.1） | 374（79.2） | <.001 | ||||
| 10対1入院基本料 | 151（32.9） | 91（19.3） | |||||
| 13対1入院基本料・その他 | 14（3.1） | 7（1.5） | |||||
| 病院形態（複数回答） | |||||||
| DPC対象病院 | 324（79.0） | 371（81.2） | .426 | ||||
| 地域医療支援病院 | 165（40.2） | 180（39.4） | .797 | ||||
| 特定機能病院 | 66（16.1） | 88（19.3） | .224 | ||||
| がん診療連携拠点病院 | —（—） | 205（44.9） | |||||
注1）無回答を除く
注2）表中の数値はn（%）またはmean ± SD（range）
注3）χ2検定，fisherの直接確率検定，または対応のないt検定
注4）退院支援部署所属：他の部署と両方所属している場合も含む
注5）がん診療連携拠点病院の有無について，2010年は調査未実施
| 2010年（n = 461） | 2014年（n = 479） | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| DPNの経験年数 | ケアマネ資格あり | ケアマネ資格なし | P | ケアマネ資格あり | ケアマネ資格なし | P |
| 1年未満 | 40（22.2） | 73（26.5） | .727 | 13（9.9） | 56（16.2） | .028 |
| 1年以上3年未満 | 70（38.9） | 101（36.7） | 48（36.6） | 136（39.4） | ||
| 3年以上5年未満 | 35（19.4） | 56（20.4） | 28（21.4） | 88（25.5） | ||
| 5年以上10年未満 | 32（17.8） | 39（14.2） | 35（26.7） | 55（15.9） | ||
| 10年以上 | 3（1.7） | 6（2.2） | 7（5.3） | 10（2.9） | ||
| DPNの経験年数 | 訪問看護経験あり | 訪問看護経験なし | P | 訪問看護経験あり | 訪問看護経験なし | P |
| 1年未満 | 24（24.0） | 88（24.9） | .312 | 10（9.5） | 56（15.8） | .022 |
| 1年以上3年未満 | 42（42.0） | 128（36.3） | 37（35.2） | 141（39.7） | ||
| 3年以上5年未満 | 16（16.0） | 75（21.2） | 22（21.0） | 90（25.4） | ||
| 5年以上10年未満 | 18（16.0） | 53（15.0） | 30（28.6） | 57（16.1） | ||
| 10年以上 | 0（0） | 9（2.5） | 6（5.7） | 11（3.1） | ||
注1）無回答を除く
注2）表中の数値はn（%）
注3）χ2検定
DPNが所属する病院の概要については（表1），両年とも平均の病床数が約450床，在院日数が15日台，DPC対象病院が約8割，地域医療支援病院が約4割であった．一般病床の入院基本料区分が7対1だったのは，2010年の294名（64.1%）よりも2014年が374名（79.2%）と多かった．
2． DPNによる実践現場での退院支援に関する取り組み（表3） 1） DPNが退院支援を担当した患者の特徴退院支援を多く実施した患者の特徴は両年に差はなかった．継続的な医療処置が必要な患者が約7割で最も多く，終末期の患者も5割台で，医療ニーズを要する患者を担当していた．一方，ADLに介護上の問題がある患者が約6割，家族の介護力に問題がある患者が約5割であるなど介護上の問題がある場合も多かった．
| 2010年（n = 461） | 2014年（n = 479） | P | ||
|---|---|---|---|---|
| DPNが退院支援を担当した患者の特徴（複数回答 多い順に3つまで） | ||||
| 継続的な医療処置が必要な患者 | 314（69.5） | 328（68.8） | .816 | |
| 終末期の患者 | 251（55.5） | 282（59.1） | .269 | |
| 難病・特定疾患患者 | 48（10.6） | 46（9.6） | .622 | |
| 小児 | 33（7.3） | 31（6.5） | .630 | |
| ADLに介護上の問題がある患者 | 273（60.4） | 304（63.7） | .295 | |
| 認知機能に介護上の問題がある患者 | 131（29.0） | 113（23.7） | .067 | |
| 家族の介護力に問題がある患者 | 241（53.3） | 265（55.6） | .494 | |
| 経済的な問題がある患者 | 43（9.5） | 38（8.0） | .404 | |
| 退院支援が必要な患者を把握するための方法（複数回答） | ||||
| 病院スタッフの記録を確認する（スクリーニング結果など） | 287（62.3） | 350（73.4） | <.001 | |
| 定期的に病棟のカンファレンスに参加する | 237（51.4） | 314（65.8） | <.001 | |
| 定期的に病棟をラウンドする | 251（54.4） | 230（48.2） | .056 | |
| 入院時等に，自分で患者・家族から直接情報を収集する | 92（20.0） | 108（22.6） | .316 | |
| 病院スタッフから依頼を受ける | 435（94.4） | 450（94.3） | .989 | |
| 相談窓口等に，患者・家族が相談に来る | 316（68.5） | 299（62.7） | .059 | |
| 地域スタッフから相談を受ける | 329（71.4） | 331（69.4） | .508 | |
注1）無回答を除く
注2）表中の数値はn（%）
注3）χ2検定
退院支援が必要な患者をDPNが把握するための方法は，「病院スタッフから依頼を受ける」が両年とも9割半ばで最も多かった．また，「入院時のスクリーニング結果など病棟スタッフの記録の確認」は2010年が287名（62.3%），2014年が350名（73.4%），「定期的に病棟のカンファレンスへの参加」は順に237名（51.4%）と314名（65.8%）で，2014年の方が実施しているDPNが多かった．
3． DPNによる退院支援の実践能力を向上するための取り組み（表4）退院支援の実践能力を向上するための取り組みについては，両年ともほぼ全員が1つ以上のことを実施していた．具体的な内容をみると，両年とも退院支援に関する「本や雑誌の購読」や「病院外の研修等への参加」，「医療福祉制度やサービス情報の入手」の実施率が7～8割台で高かった．「病院内の研修等への参加」は両年とも約3割であった．なお，「国の医療・福祉の動向の把握」は2010年が271名（59.0%），2014年が320名（67.5%），「支援した患者の事例検討の実施」は順に144名（31.4%）と199名（42.0%），「病院外の研修等への参加」は352名（76.7%）と400名（84.4%），「DPNのネットワークへの参加」は113名（24.6%）と155名（32.7%）であり，2014年の方が実施率が有意に高かった．
| 2010年（n = 461） | 2014年（n = 479） | P | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 退院支援の実践能力を向上するための取り組み 実施あり | 456（99.3） | 474（99.4） | .962 | ||
| 取り組みの具体的な内容（複数回答） | |||||
| 国の医療・福祉の動向を把握する | 271（59.0） | 320（67.5） | .007 | ||
| 医療・福祉制度やサービスの情報を入手する | 326（71.0） | 335（70.7） | .907 | ||
| 支援した患者の事例検討を行う | 144（31.4） | 199（42.0） | .001 | ||
| 退院支援に関する調査や研究を行う | 89（19.4） | 84（17.7） | .512 | ||
| 退院支援に関する学会に参加する | 143（31.2） | 174（36.3） | .073 | ||
| 退院支援に関する本や雑誌を読む | 395（86.1） | 384（81.0） | .038 | ||
| 退院支援に関する病院内の研修等に参加する | 130（28.3） | 162（34.2） | .054 | ||
| 退院支援に関する病院外の研修等に参加する | 352（76.7） | 400（84.4） | .003 | ||
| DPNのネットワークに参加する | 113（24.6） | 155（32.7） | .006 | ||
注1）無回答を除く
注2）表中の数値はn（%）
注3）χ2検定
NDPASの得点をみると，下位尺度のうち〈A．退院後のケアバランスの見積力〉は2010年が3.75点，2014年が3.83点で有意差がみられた．その他の下位尺度と尺度全体の得点については両年で有意差はなかった．
| 下位尺度名 | 項目No | 項目名 | 2010年（n = 461） | 2014年（n = 479） | P |
|---|---|---|---|---|---|
| A．退院後のケアバランスの見積力 | Q1 | 支援早期に退院までの支援の全体像や流れをイメージする | 3.70（.75） | 3.81（.68） | .018 |
| Q2 | 退院後に患者が必要とする医療管理や日常生活援助を予測する | 3.94（.58） | 3.94（.54） | .826 | |
| Q3 | 患者の退院後の経過を考慮した上で，家族の介護の継続可能性を予測する | 3.72（.67） | 3.86（.57） | .001 | |
| Q4 | 患者の退院後の住環境を把握する | 3.55（.79） | 3.70（.71） | .002 | |
| Q5 | 患者が退院後に必要とする医療管理やケアを提供できる医療機関や訪問看護の情報を迅速につかむ | 3.83（.73） | 3.85（.71） | .612 | |
| Q6 | 患者が退院後に必要とする医療管理やケアを，家族の介護力と地域資源でまかなえるか，アセスメントする | 3.74（.71） | 3.83（.64） | .054 | |
| 下位尺度A得点 | 3.75（.55） | 3.83（.49） | .014 | ||
| B．患者・家族との合意形成力 | Q7 | 患者の病状と退院後の経過について，患者・家族がどのように理解しているかを確認する | 3.83（.60） | 3.78（.65） | .180 |
| Q8 | 患者・家族の退院に伴う不安の内容を把握する | 3.85（.60） | 3.88（.57） | .386 | |
| Q9 | 患者・家族が，退院後に担う介護負担量を理解できるように情報を提供する | 3.77（.61） | 3.78（.64） | .819 | |
| Q10 | 家族が介護を行う意思があるか把握する | 4.07（.57） | 4.06（.57） | .761 | |
| Q11 | 患者・家族の意向を考慮して，実現可能な支援計画をたてる | 3.75（.70） | 3.72（.69） | .498 | |
| Q12 | 患者・家族が，退院の計画や準備について主体的に意思決定できるように働きかける | 3.69（.68） | 3.63（.71） | .138 | |
| Q13 | 患者・家族の意向と，病院スタッフの方針に相違がある場合は，調整する | 3.77（.65） | 3.83（.62） | .151 | |
| 下位尺度B得点 | 3.82（.49） | 3.81（.49） | .777 | ||
| C．退院後のケアバランスの調整力 | Q14 | 病院スタッフとともに，患者・家族の退院後の負担が減るよう，入院中に医療管理やケアを調整する | 3.77（.70） | 3.73（.70） | .391 |
| Q15 | 病院スタッフとともに，入院中に患者の自立度（ADLやセルフケア能力）が最大限上がるように支援する | 3.53（.73） | 3.49（.74） | .346 | |
| Q16 | 患者・家族が医療管理やケアの手技を習得しやすいよう，病院内外のスタッフとともに指導方法を工夫する | 3.54（.77） | 3.57（.77） | .558 | |
| Q17 | 患者の状況に応じて，病院スタッフの中から，退院支援のために必要なメンバーを選定する | 3.23（1.02） | 3.27（1.04） | .606 | |
| Q18 | 患者の退院支援に関与する病院スタッフ間で，退院に向けた目標を共有する | 3.53（.80） | 3.58（.75） | .312 | |
| Q19 | 地域スタッフが，未経験の医療管理やケアの技術をマスターできるように調整する | 3.26（.99） | 3.30（.96） | .627 | |
| 下位尺度C得点 | 3.48（.63） | 3.49（.61） | .794 | ||
| D．療養場所の移行準備力 | Q20 | 医療・福祉制度を利用する場合，必要な手続きの手配を，認定に要する期間を考慮して行う | 3.68（.75） | 3.68（.74） | .935 |
| Q21 | 退院後に必要な医療管理やケアが出来る医療機関や訪問看護をタイムリーに確保する | 3.82（.74） | 3.75（.76） | .152 | |
| Q22 | 退院までに退院後の療養環境を整えられるよう，家族や介護支援専門員（ケアマネジャー）と調整する | 4.07（.61） | 4.02（.61） | .289 | |
| Q23 | 患者の状況に応じて，退院時に患者を自宅へ移送する手段を選定する | 4.11（.68） | 4.19（.65） | .060 | |
| Q24 | 合同カンファレンスの目的を達成するために，患者・家族および必要な病院内外のスタッフが参加できるよう調整する | 3.95（.76） | 4.04（.70） | .056 | |
| 下位尺度D得点 | 3.93（.55） | 3.94（.55） | .754 | ||
| 尺度全体の得点 | 14.97（1.90） | 15.07（1.86） | .434 | ||
注1）無回答を除く
注2）表中の数値はmean（SD）
注3）対応のないt検定
本研究の結果，DPNの特徴については，DPNとしての経験年数が1年未満の者の割合が2010年の方が2014年よりも多く，平均経験年数は2010年の2.5年に対し2014年は3.1年で0.6年長くなっていた．2010年度の診療報酬改定（厚生労働省，2015）を受けてDPNが急速に配置され，その後DPNに任命された者がキャリアを積む一方で，毎年一定の新任者が着任していることが示唆された．また，両年とも所属病院に長く勤務している者が多く，他部署で働いてからDPNになっていた．「退院支援加算」の新設を受けてDPNの急激な需要に対応するため，今後さらに病院内の人事異動により病棟看護師等がDPNとして任命される可能性が高い．さらに，本研究ではケアマネジャーの資格と訪問看護の経験ともにない者が2010年の54.8%から2014年は61.3%に増えており，また，病棟看護師の退院支援に関する関心や知識も個人差があるため（戸村，2013），着任時に退院支援や在宅ケアに関する知識や経験が乏しく，患者の退院後の生活をイメージできない者が増えることが予測され，DPNの実践能力の維持・向上が重要な課題となる．
DPNの実践能力については，NDPASの下位尺度のうち〈A．退院後のケアバランスの見積力〉の得点は2010年より2014年の方が有意に高くなっていた．その理由としては，2012年度に「退院調整加算」の内容が変更され，入院早期に退院支援が必要な患者を特定して支援を開始することが高く評価されるようになり（厚生労働省，2012），2014年の方が退院支援が必要な患者を早期に把握するために「スクリーニング結果など病棟スタッフの記録の確認」等を実施しているDPNが多くなっており，そうした日々の取り組みを通して〈A．退院後のケアバランスの見積力〉の得点が高くなったと推測される．〈A．退院後のケアバランスの見積力〉以外の3つの下位尺度の得点については両年で有意差がなかった．このことは，退院支援が必要な患者を特定しても，その後，患者・家族の意思決定を支援して合意形成したり，自宅退院の実現に向けた準備をする力が4年間で伸びていないことを示している．患者・家族の意向や状況に応じ効果的な退院支援が確実に行われるためにも，DPNに求められるNDPASの4つの能力とも向上できるような取り組みが必要である．特に，〈C．退院後のケアバランスの調整力〉の得点は両年とも3.4点台で他の下位尺度の得点と比べて低かった．DPNが退院支援を担当する患者の特徴に両年とも変化はなく医療と介護の両方のニーズを有しており，このような患者には急性期の治療状況とともに，退院後の生活も見据えて日常ケアなど病院内の支援を多職種と連携して行うことが重要となる．病棟担当のDPNの活躍が期待される所であり，〈C．退院後のケアバランスの調整力〉を有していることが不可欠である．DPNの実践能力を向上するためには，NDPAS等の指標を用いて実践能力を定期的に評価しながら，DPNになるまでのキャリアを含め個々の特徴も踏まえて個別的な教育を行うことが有用であろう．例えば，〈C．退院後のケアバランスの調整力〉の得点の高さには，DPNとしての経験年数に加え，訪問看護の経験があることや，退院支援を担当した患者の事例検討を行うなど自己研鑽を行っていることが関連するため（戸村，2011），訪問看護の経験がない場合は，訪問看護師から在宅でできるケア方法を伝授してもらうこと等により能力を向上できると考える．
DPNへの教育の状況については，教育プログラムの開発や，教育機関や職能団体等により外部研修も実施されているが（山田ら，2010），教育内容は各々異なり，研修への参加も任意である．そのため，DPNの教育は各病院や個々のDPNに委ねられているのが現状である．しかし，特定の看護師を選抜しDPN等としての育成研修を行っている病院は3割弱であり（戸村ら，2017），本研究においても退院支援に関する病院内の研修等に参加しているDPNは両年とも約3割で，独自に教育を実施している病院は限られていた．個々のDPNの取り組みについては，両年ともほぼ全員が，本や雑誌を講読するなど退院支援の実践能力を向上するために何らかの取り組みを行っていたが，実施頻度は尋ねておらず継続的に行っているかは不明である．また，担当した患者の事例検討を行い支援内容を評価していた者は，2014年の方が多くなっていたものの約4割であった．従って，DPNに求められる役割を果たせるよう実践能力を効果的・効率的に向上させるためには，系統的・継続的な教育を行う必要があると考える．
2． 本研究の限界と意義本研究の限界としては，2010年と2014年の調査において協力者の個人照合はしていない．そのため，両年の調査に協力してくれた者の割合や，個々の協力者の実践能力など4年間での変化については把握していない．以上の限界はあるものの，本研究は2010年と2014年に行った全国調査の結果を比較し，退院支援に関する診療報酬改定等の状況を踏まえた上で，DPNの特徴や実践能力の変遷を明確にした．本研究の結果は，DPNに必要な知識やスキルを包括的に学べるような教育プログラムの開発や，個々のDPNの能力や特徴に応じた教育などに利用できると考える．また，本研究をベースラインとして同じ内容で調査を行うことにより，2016年度の診療報酬改定後のDPNの状況を評価するのに利用できる．
本研究ではDPNを対象に2010年と2014年に実施した全国調査の結果を比較し，DPNの特徴や実践能力等の実態を明らかにした．その結果，急速にDPNの配置が進む中で，DPNの経験年数が少ないほどケアマネジャーの資格や訪問看護の経験のない者の割合が増えていた．また，DPNの実践能力は，NDPASの〈A．退院後のケアバランスの見積力〉の得点は2014年の方が2010年より高かったが，他の下位尺度の得点は有意差がなかった．DPNの実践能力の維持・向上のために，系統的・継続的な教育の必要性が示唆された．
謝辞：本研究の2010年の調査は公益信託山路ふみ子専門看護教育研究助成基金の助成により，2014年の調査は平成25–28年度文部科学省科学研究費補助金基盤研究C（課題番号25463561）により実施した．
利益相反：本研究における利益相反は存在しない．
著者資格：HT，SNは研究の着想・デザイン・データ入手；HT，SN，AT，JSはデータ分析・解釈；HT，SN，JSは論文の作成に貢献した．すべての著者は最終原稿を読み，承認した．
