目的：看護大学生の日常生活経験が道徳的感受性に影響を及ぼし，道徳的感受性が看護実践における倫理的行動にあたえる影響を検証する．
方法：看護系大学の4年生1,341名を対象とした．看護大学生の看護実践における倫理的行動評価尺度，道徳的感受性尺度，生活経験・社会経験・学習経験からなる日常生活経験，基本属性から構成される無記名自記式質問紙を配布し郵送法にて回収した．学生の倫理的行動と道徳的感受性と日常生活経験の関連を最尤法による共分散構造分析を行い検討した．
結果：15校の4年生247名から回答が得られ，230名（有効回答率17.1%）を分析対象とした．学生の日常生活経験が道徳的感受性に影響を及ぼし，さらに道徳的感受性が倫理的行動に影響をあたえることが確認された．
結論：倫理的行動をとるためには，日常生活で豊かな経験を経て道徳的感受性を養うことが重要であることが明らかとなった．
Purpose: This study examined the influence of the daily life experiences of baccalaureate nursing students on their moral sensitivity, and how this impacts the students’ ethical behavior in nursing practice.
Methods: An anonymous self-administered questionnaire comprising the Nursing Students’ Ethical Behavior Self-Evaluation Scale in Nursing Practice, Moral Sensitivity Questionnaire, daily life experiences consisting of “life experience,” “social experience,” and “learning experience” and background, were distributed and collected by mail, to 1,341 senior students. We examined the relationship between students’ ethical behavior, moral sensitivity, and daily life experiences through a covariance structure analysis using the maximum likelihood estimation method.
Results: Responses were obtained from 247 senior students from 15 nursing universities. Data from 230 students were analyzed (valid response rate 17.1%). The results confirmed that the student’s daily life experiences influence moral sensitivity, which in turn influences ethical behavior.
Conclusion: It became evident that in order for nursing students to incorporate ethical behavior, it is important to develop moral sensitivity through rich experiences in their daily lives.
看護職を対象とした倫理的行動の基準について，国際看護師協会の「ICN看護師の倫理綱領」（International Council of Nurses, 2021），日本看護協会の「看護職の倫理綱領」（日本看護協会，2021）に記述されている．日本看護協会の倫理綱領は16の本文をあげ，自己の実践を振り返る際の基盤を提供するものとしている．
実習指導看護師の倫理に関する知識と倫理的問題の認識の実態として，2004年以降に教育を受けた年代とそれ以前の年代の看護師の知識を比較した研究では，倫理に関する知識として看護倫理に関するキーワードの「ケアリング」以外は2004年以降に教育を受けた年代のほうが，説明できると回答した割合が高いことが指摘されている（倉林ら，2013）．このことから，年代によって臨床看護師の倫理的知識に差があり，臨地実習で実習指導看護師が行う指導において違いが生じる可能性があると推測される．
医療従事者の倫理的感受性の概念分析の研究（青柳，2016）では，属性として「倫理的問題に気づく能力」「倫理的問題を明確にする能力」「倫理的問題に立ち向かう能力」が抽出され，帰結として「倫理的問題への対処」として「倫理的意思決定」と「倫理的な行動」が抽出されていることから，倫理的行動には倫理的感受性が関連していることが示唆されている．現在，倫理的感受性は道徳的感受性と同義的に用いられており（勝原，2016），倫理的感受性と道徳的感受性は区別せずに用いている場合もあるとされる（Lützén et al., 2006）ことから，本研究でも同義として扱うこととした．
看護基礎教育における倫理教育の実態調査では，実習前の倫理教育に比べ実習後の倫理教育は少ない結果であり，実習後の臨床経験に基づく教育の機会の少なさが指摘されている（山本ら，2015）．看護学生の倫理的感受性に影響する要因として，学生の背景，看護倫理の受講，および向社会的行動との関連を調べた研究（指方ら，2012）では，倫理的感受性には日常生活における経験によって影響を受けることが示唆されていた．日常生活経験についての研究（中木ら，2007）から，日常生活経験により，様々な感受性が刺激され，自己認識や対処行動が変化することが示唆されている．道徳的感受性については，倫理的場面に遭遇したかどうかで道徳的感性に対する反応に違いがあると指摘されている（佐々木，2008）．倫理的場面を含む日常生活経験によって道徳的感受性が刺激されることが推測される．臨地実習での学生の経験のうち，学生が感じたジレンマを分析した研究（真壁ら，2004）や3年生を対象にした研究（岩﨑・梶谷，2019）では，学年進行に伴い倫理的感受性の成熟がみられ，倫理的行動をとる責任感が身についてくることが推測され．学生は臨地実習の経験のなかで解決を要する倫理的課題があることを認識していることが示唆された．これらの先行研究の多くは質的に検討したものであり，実習経験を積み重ねた看護大学生では，日常生活経験が道徳的感受性に影響を与え，道徳的感受性によって倫理的行動が引き起こされる可能性があると考えた．
日常生活経験および道徳的感受性と倫理的行動の関連を定量的に明らかにすることを目的に，本研究に取り組んだ．本研究で看護大学生の日常生活経験と道徳的感受性によって看護大学生の看護実践における倫理的行動に関連があることが明らかになることで，看護大学生の倫理的行動につながる教育への示唆を得ることに繋がると考えた．
看護大学生の日常生活経験が道徳的感受性に影響を及ぼし，道徳的感受性が看護実践における倫理的行動にあたえる影響を検証する．
看護大学生：学士課程で看護学を専攻する大学生とする．
日常生活経験：中木ら（2007）と北島ら（2012）を参考に，社会・文化・地理的特性や個々人の健康・日常生活動作・価値観・習慣によって影響を受ける日常生活における看護大学生の経験とする．
道徳的感受性：指方ら（2012）と滝沢・太田（2015）を参考に，理論的な知識と患者の視点で文脈的に状況を理解し，患者の価値を尊重し，なすべきことに気づく能力，および看護者として道徳的な行動を起こすための強さや責任を果たす態度，姿勢とする．倫理的感受性を同義語とする（勝原，2016；Lützén et al., 2006）．
看護実践における倫理的行動：西田ら（2014）を参考に，看護学を習得し看護専門職を目指す看護大学生が，患者にもっとも身近に関わる看護実践のなかで，患者の身体的，社会的，精神的な苦痛や苦悩などに対し，人間的な配慮と尊厳を重視した対応を行うこと（相原・細田，2021）とする．学生が自ら対象に働きかける行為とし，見学のみは含まない．
無記名自記式質問紙調査による仮説検証型研究
2． 対象者および調査方法 1） 研究対象者協力の得られた看護系大学に所属する看護師教育課程の実習を終えた4年生1,341名．
2） データ収集方法便宜的標本抽出法で，看護系大学31校に対し，看護学科責任者（看護学科長など）に調査協力依頼書を郵送し，協力の同意が得られた15校の大学の看護学科責任者に質問紙の配布を依頼した．対象者に調査協力依頼状と無記名自記式質問紙を配布し，回答後，郵送法による個別での回答を行った．
3． 調査期間2018年6月～10月に調査を行った．
4． 調査内容 1） 基本属性性別，年齢，社会人経験の有無，アルバイト経験の有無，倫理的場面の経験の有無とした．
2） 日常生活経験北島ら（2012）が看護学生用に作成したもので，日常生活経験を3つの側面「生活経験」，「社会経験」，「学習経験」から合計40項目で測定する．「生活経験」として「同性の友達とコミュニケーションをとる」「炊事，洗濯，掃除などの家事をする」など14項目，「社会経験」として「ボランティアをする」「旅行やレジャーに出掛ける」など13項目，「学習経験」として「授業のなかでロールプレイなどをする」「趣味や稽古の習い事をする」など13項目から構成されている質問紙である．回答は「1．全く経験がない」「2．ほとんど経験がない」「3．あまり経験がない」「4．やや経験がある」「5．かなり経験がある」「6．非常に経験がある」の6段階のリッカートスケールである．
3） 道徳的感受性Lützén et al.（2006）が精神看護領域の看護師用に開発した尺度を，前田・小西（2012）が日本語版で改訂した改訂道徳的感受性質問紙日本語版（Japanese version of the revised Moral Sensitivity Questionnaire：以下，J-MSQとする）を，さらに滝沢・太田（2015）が看護学生用に改訂したJ-MSQ学生版第1版を使用した．表面妥当性を検証し，「道徳的強さ」と「道徳的な気づき」の2因子についてはJ-MSQオリジナルと同様の因子構造を示した尺度である．この尺度は原版の看護師版では3因子「道徳的強さ」「道徳的な気づき」「道徳的責任感」，9項目からなる尺度であったが，学生版第1版では因子「道徳的責任感」1項目は的確に抽出されなかった．「道徳的責任感」と「道徳的な気づき」を区別して捉えていないことが示されていたため，本研究では2下位尺度8項目の調査項目で，「道徳的強さ」3項目，「道徳的な気づき」5項目で調査を行った．回答は「1．全くそう思わない」「2．ほとんどそう思わない」「3．あまりそう思わない」「4．少しそう思う」「5．そう思う」「6．強くそう思う」の6段階のリッカートスケールである．
4） 看護実践における倫理的行動相原・細田（2021）が作成した看護大学生の看護実践における倫理的行動自己評価尺度を使用した．この尺度は，4下位尺度19項目からなる質問紙で，「個別性を捉えた尊厳あるケアの模索と提供」7項目，「患者の人権の尊重」5項目，「協働による責任ある遂行」4項目，「自律的学習姿勢」3項目で構成される．回答は「1．全くあてはまらない」「2．ほとんどあてはまらない」「3．あまりあてはまらない」「4．少しあてはまる」「5．かなりあてはまる」「6．非常にあてはまる」の6段階のリッカートスケールである．看護大学生を対象に作成されたものであり，内的一貫性，安定性および基準関連妥当性，構成概念妥当性が検証され，妥当性・信頼性が確保されている．
既存の尺度の使用にあたっては，それぞれ開発者，翻訳者の許諾を得て行った．
5． 分析方法分析は，看護大学生の日常生活経験が道徳的感受性に影響を及ぼし，道徳的感受性が看護実践における倫理的行動にあたえる影響を検証するため，多重指標モデルを作成し，最尤法による共分散構造分析を行った．研究の概念枠組みに従い，［日常生活経験］［道徳的感受性］［看護実践における倫理的行動（以下，倫理的行動とする）］を潜在変数とし，［日常生活経験］には「社会経験」「生活経験」「学習経験」のそれぞれの合計得点，［道徳的感受性］には「道徳的強さ」「道徳的な気づき」のそれぞれの合計得点，［倫理的行動］には「個別性を捉えた尊厳あるケアの模索と提供」「患者の人権の尊重」「協働による責任ある遂行」「自律的学習姿勢」のそれぞれの合計得点を観測変数として投入した．基本属性は記述統計量を算出した．モデルの適合度指標は，Goodness of Fit Index（GFI），Adjusted Goodness of Fit Index（AGFI），Comparative Fit Index（CFI），Root Mean Square Error of Approximation（RMSEA）を用いた．尺度の内的整合性の確認にCronbach’s α係数を算出した．統計解析ソフトはIBM® SPSS® Statistics Ver. 26とIBM® SPSS® Amos Ver. 26を使用した．
6． 倫理的配慮対象者には，研究目的，方法，研究協力の自由意思，個人情報の保護，データの保管方法と期限，研究成果の公表について，文書で説明をした．調査票の回収は，対象者が各自で返送用封筒に入れて投函する郵送法とした．研究への同意は，調査票の研究同意欄にチェックすることと調査票の返送をもって同意とみなした．本研究は大阪府立大学大学院看護学研究科研究倫理委員会の承認を得て実施した（承認番号30-01）．
対象者247名から回収が得られた（回収率18.4%）．無回答のあるデータ，すべて同じ数値での回答のデータを除く230名を分析対象とした（有効回答率17.1%）．
1． 対象者の基本属性対象者の基本属性は，女性212名（92.2%），男性18名（7.8%），年齢は21歳130名（56.5%），22歳86名（37.4%），23歳以上14名（6.1%）であった．社会人経験がある者は4名（1.7%），アルバイト経験がある者は222名（96.5%），倫理的場面の経験がある者は177名（77.0%）だった（表1）．
対象者の基本属性 N = 230
| n | % | ||
|---|---|---|---|
| 性別 | 女性 | 212 | 92.2 |
| 男性 | 18 | 7.8 | |
| 年齢 | 21歳 | 130 | 56.5 |
| 22歳 | 86 | 37.4 | |
| 23歳以上 | 14 | 6.1 | |
| 社会人経験 | あり | 4 | 1.7 |
| なし | 226 | 98.3 | |
| アルバイト経験 | あり | 222 | 96.5 |
| なし | 8 | 3.5 | |
| 倫理的場面の経験 | あり | 177 | 77.0 |
| なし | 53 | 23.0 |
日常生活経験40項目全体の平均値は166.67（SD = 16.78），範囲は89，最小値は121，最大値は210，歪度は–0.155，尖度は0.024であった．日常生活経験は，Kolmogorov-Smirnov検定を行い，KS = .047，df = 230，p = .200であった．「生活経験」のKS = .062，「社会経験」のKS = .067，「学習経験」のKS = .053であった．
各因子のCronbach’s αを算出した結果，「生活経験」（14項目）はα = .746，「社会経験」（13項目）はα = .639，「学習経験」（13項目）はα = .677であった．日常生活経験40項目のCronbach’s α係数は.809であった．
2） 道徳的感受性道徳的感受性尺度の全体の平均値は32.30（SD = 4.61），範囲は23，最小値は21，最大値は44，歪度は0.201，尖度は–0.185であった．道徳的感受性尺度全体ではKS = .082，df = 230，p = .001であった．「道徳的強さ」のKS = .116，「道徳的な気づき」のKS = .108であった．Q-Qプロットではほぼ直線上にプロットされており，ヒストグラムでも正規曲線に近い分布であることから，近似的に正規分布していると判断した．
各因子のCronbach’s α係数を算出した結果，「道徳的強さ」（3項目）はα = .605，「道徳的な気づき」（5項目）はα = .606，道徳的感受性尺度全体（8項目）ではα = .720であった．
3） 看護実践における倫理的行動看護大学生の看護実践における倫理的行動評価尺度全体の平均値は95.29（SD = 8.90），範囲は40，最小値は73，最大値は113，歪度は0.02，尖度は–0.67であった．看護実践における倫理的行動尺度全体では，KS = .058，df = 230，p = .061であった．「個別性を捉えた尊厳あるケアの模索と提供」のKS = .090，「患者の人権の尊重」のKS = .091，「協働による責任ある遂行」のKS = .115，「自律的学習姿勢」のKS = .127であった．
各因子のCronbach’s α係数を算出した結果，「個別性を捉えた尊厳あるケアの模索と提供」（7項目）はα = .824，「患者の人権の尊重」（5項目）はα = .721，「協働による責任ある遂行」（4項目）はα = .795，「自律的学習姿勢」（3項目）はα = .797，19項目全体では，α = .899であった．
3． 看護大学生の看護実践における倫理的行動に日常生活経験および道徳的感受性があたえる影響本研究の概念枠組みに従い，多重指標モデルを作成し，日常生活経験が道徳的感受性に影響を及ぼし，道徳的感受性が看護実践における倫理的行動にあたえる影響を検証した．
最尤法による共分散構造分析の結果，本モデルの適合度は，GFI = .963，AGFI = .934，CFI = .969，RMSEA = .056であった．すべてのパス係数は5%水準で有意であり，潜在変数［日常生活経験］から潜在変数［道徳的感受性］へのパス係数は.45，決定係数は.20，潜在変数［道徳的感受性］から潜在変数［倫理的行動］へのパス係数は.61，決定係数は.37であった．潜在変数［日常生活経験］から下位項目に対するパス係数は，それぞれ「生活経験」.68，「社会経験」.71，「学習経験」.60，［道徳的感受性］から下位尺度に対するパス係数は，「道徳的強さ」.83，「道徳的な気づき」.59，［倫理的行動］から下位尺度に対するパス係数は，「個別性を捉えた尊厳あるケアの模索と提供」.80，「患者の人権の尊重」.75，「協働による責任ある遂行」.72，「自律的学習姿勢」.64であった（図2）．
共分散構造分析の結果
学生の日常生活における様々な経験や実習での経験が道徳的感受性に影響をあたえる可能性があることは，これまでの研究において質的に示唆されていた（指方ら，2012；佐々木，2008）．本研究において，日常生活経験が道徳的感受性に影響を及ぼし，道徳的感受性が道徳的行動に影響をあたえることが，定量的にも明らかとなった．臨地実習での看護実践において，学生が直接患者と関われる機会は貴重である．学生の立場であっても，受け持ち患者・家族の代弁をする機会にその役割を果たすことで「アドボケイトに関する責任能力」が高まったとする報告がある（山下ら，2006）．その一方で，倫理的場面の経験は，「迷い」「自信喪失」といった負担を感じ「倫理的問題を見過ごす」などの課題があることが指摘されており（Comrie, 2012），看護実践のなかで倫理的場面を解決できなかった課題として捉えられる場合が示唆されていた．本研究の結果から，日常生活経験が道徳的感受性にプラスの影響をあたえることが明らかになったことから，学生が経験する倫理的場面を学生本人はもちろん指導する教員や臨床指導者の看護師が見過ごすことなく学びの機会として認識し，倫理的な意味を考える機会として学生の経験を学びにつなげ，道徳的感受性の醸成に寄与できる教育的関わりが重要であると考える．
［道徳的感受性］から［倫理的行動］へのパス係数は.61，決定係数は.37であったことから，看護大学生の道徳的感受性は倫理的行動に影響をあたえることが確認された．道徳的感受性と看護実践における倫理的行動に関連があることは，1年生と2年生を対象に調査を行った研究では，両者の間で道徳的発達はほぼ同じ段階にあるが，他者との相互行為の有無により道徳的判断が変化する可能性が示唆されている（堀口ら，2004）．このことは，学年進行に伴って学習する臨地実習での患者との関わりや実習指導看護師や教員からの指導によって道徳的感受性が変化した可能性が考えられる．別の研究では，4年生になると，倫理的課題を考えるために必要な知識はあるものの，実際にどのような行動をとるべきか判断できない段階にある（藤原ら，2004）ことが指摘されている．これらの研究から，道徳的感受性は学年の進行や実習経験によってある程度発達するが，倫理的行動を発揮できるかどうかは臨床の状況や患者の状態などの条件に左右される可能性があることが考えられる．臨地実習で実際の患者に対し倫理的行動が必要とされる状況で，倫理的場面に直面したことで感じる戸惑いや困難から脱却し，倫理的行動がとれるような教育的な支援が重要と考える．このような学びによって，倫理的問題を解決できたという達成感によって自己効力感が高まり，ストレス耐性が向上することにもつながる（坂東ら，2015）ことから，重要な教育の機会と考える．
［倫理的行動］の「個別性を捉えた尊厳あるケアの模索と提供」や「自律的学習姿勢」は，患者の状況を鑑みてどのような行動をすることが必要かを模索する姿勢や，看護実践のために学生自身が自律的に必要だと判断する学習を促進することにつながる学習が進む機会といえる．「患者の人権の尊重」はどのような患者を受け持ったとしても共通して必要な行動であり，「協働による責任ある遂行」は，学習者であると同時に自らの実践にはまだ資格を持たないことから制限があることを自覚して必要な支援を求めて看護実践のレベルを向上させようとする姿勢である（相原・細田，2021）．学生が看護実践の場で倫理的行動をとるためには，道徳的感受性を大事にし，そのうえで原則論にとどまらない柔軟な対応ができるようになることが重要と考える．
本研究では，［道徳的感受性］から下位尺度に対するパス係数は，それぞれ「道徳的強さ」.83，「道徳的な気づき」.59であった．看護師版の道徳的感受性尺度には，3つめの因子として［道徳的責任感］が見いだされている（前田・小西，2012）．しかし，看護学生版の道徳的感受性尺度にはこの因子が算出されていなかったことから，［道徳的責任感］を測定できる修正が必要と言われていた（滝沢・太田，2015）．本研究では既存の看護学生版の道徳的感受性測定尺度により2因子で測定を行い，道徳的感受性が倫理的行動に影響をあたえていることが明らかとなった．2021年にJ-MSQ学生版第2版が開発され（Takizawa et al., 2021），この研究で11項目3因子11項目（「道徳的強さ」4項目，「道徳的な気づき」5項目，「道徳的責任感」2項目）の尺度の信頼性，妥当性が検証されている．今後の研究ではJ-MSQ学生版第2版を使用することで，日常生活経験が道徳的感受性に及ぼす影響，および道徳的感受性が倫理的行動に及ぼす影響をより明確に検証できる可能性がある．
以上，看護大学生が看護実践において倫理的行動をとるためには，日常生活において様々な経験を経て道徳的感受性が育まれることが関連していることが明らかとなった．看護大学生の経験を倫理的側面から意味づけ，様々な日常生活経験から学び，倫理的行動につなげることのできる教育的関わりが重要であると考える．
本研究の限界は，回収率が低いことから看護倫理に関心が高い看護大学生からの回答に偏るレスポンスバイアスが生じた可能性が考えられる．倫理的行動に関心が高い看護大学生からの回答が多い可能性から，日常生活経験や道徳的感受性にも影響がある可能性がある．また，今後は倫理的場面の経験の内容について検証する必要がある．
本研究では，看護大学生の看護実践における倫理的行動に関連する要因を明らかにするため，概念枠組みにもとづく多重指標モデルを作成し共分散構造分析を行った．その結果，日常生活経験は道徳的感受性に影響を及ぼし，道徳的感受性は看護実践における倫理的行動に影響をあたえることが明らかになった．
付記：本研究は大阪府立大学大学院看護学研究科に提出した博士論文の一部を加筆・修正したものであり，本研究の一部を第12回日本看護倫理学会年次大会で発表した．
謝辞：本研究の実施にあたり，ご協力頂きました看護系大学の関係者の皆様に深くお礼を申し上げます．また，本研究をご指導いただきました大阪府立大学大学院の志田京子教授，元大阪府立大学大学院の楢木野裕美教授に深く感謝いたします．
本研究は，JSPS科研費JP18K10243の助成を受けて実施した研究の一部です．
利益相反：本研究における利益相反は存在しない．
著者資格：HAは研究の着想およびデザイン，データ収集と統計解析の実施と論文執筆に貢献した．YHは原稿への示唆および研究プロセス全体への助言を行った．すべての著者は，最終原稿を読み，承認した．
