院内の医療安全委員会において、病院内で頻回に起こる重要なエラーに対して、その要因を探り、エラーの未然防止、再発防止に役立つビデオ教材を作製して職員に注意喚起していく対策が提案された。テーマを「ダブルチェックミス」とし、医師、看護師、薬剤師の三職種が関わる場面を設定した。
作製期間は約11ヶ月で、職員に対して身近に学べるビデオ教材が作製できた。ビデオ教材を用いた教育により98.1％の職員がダブルチェックミスの発生する過程を理解し、83.6％がダブルチェックに見直す点があると回答した。準備からDVD完成までの過程を通じて、職種の垣根を越えて多職種の連携を強化することができた。
更に活動を成功させる鍵として全体を見通して段取りすることの重要さを知ることができた。
