インシデント報告システムと根本原因分析 (RCA)

抄録

先進各国で医療安全が病院マネジメントにおける喫緊の課題となっている。各国における医療事故発生頻度のカルテ調査によると、その発生頻度は入院患者1人あたり平均0.432%であるという。また、医療安全に対する取り組みも各国で共通していてインシデント報告システムを病院、国レベルで構築しているところが多い。日本においても、厚生労働省が2001年より国レベルでインシデント報告システムを構築して、すでに全国より1万件以上を収集している。また、本稿では、アクシデント報告、インシデント報告の分析方法の一つである根本原因分析 (RCA) についても解説した。