症例は56歳，男性．精神発達障害があり意思疎通は困難で，障害者福祉施設にて生活されていた．朝食時に陶磁器製の茶碗を破損，施設職員が片付けた際に径40mmほどの破片が見当たらないため，誤飲の可能性について考慮され当院救急外来受診した．胸腹部X腺検査では明らかな異物は指摘されなかった．翌日，発熱にて再度当院救急外来受診した．腹部CT検査にて十二指腸水平脚に径50mm×30mm程度の異物を認め，十二指腸壁周囲の脂肪織濃度上昇を認めたため，誤飲陶磁器による十二指腸水平脚穿通と診断し，同日緊急手術を施行した．十二指腸水平脚に長軸方向に2cm程度の切開を加え異物を摘出，切開部は短軸方向に縫合閉鎖した．術後経過は良好で，合併症無く経過し退院となった．今回われわれは，誤飲陶磁器による十二指腸水平脚穿通の稀な1例を経験したので，若干の文献的考察も含めて報告する．
