症例は80歳，女性．身長148cm，体重35kg，BMI 16.2kg/m2．体重減少なし．胃潰瘍にて幽門側胃切除術の既往あり．盲腸癌に対し，腹腔鏡補助下回盲部切除術を施行．5ポート，10mmHgで気腹開始後約15分で，呼気終末二酸化炭素濃度は上昇を始めた．呼吸数，一回換気量の増加では是正しきれず，全身観察で頸部から大腿に広がる皮下気腫を認めた．血液ガス分析値はpH 7.19，PaCO2 93mmHgと高二酸化炭素血症による呼吸性アシドーシスを示した．経皮的動脈血酸素飽和度は100％を維持しており，気道内圧の上昇は見られなかった．手術中断，過換気により高二酸化炭素血症は改善した．20分後に4mmHgの低圧気腹で手術を再開．視野展開・手術操作に問題はなく，高二酸化炭素血症・皮下気腫の再増悪もなく手術を終了した．
