われわれは危機管理の一環として，日常行われる侵襲的処置を処置簿に登録し，データーベース化することにより合併症の種類，頻度などを分析している。今回は，それらの合併症を分析し，誘発する危険因子を抽出する試みを行った。対象としては2001年7月までの2年間に施行されたすべての中心静脈穿刺（CV）1,366回，胸腔ドレナージ（CT）260回，脳室ドレナージ（IC）145回，気管切開（T）125回を前向きに検討し，施行者の要因，患者の疾患や特徴，施行時の要因を解析し危険因子を抽出した。その結果，合併症（位置異常を含む）はCV 11.5%，CT 11.9%，IC 16.6%，T6.4%に認め，誘発する危険因子としていくつかの要因が見つかった。処置簿に記録することにより合併症の種類，頻度が明確となり，インフォームド・コンセントでの有用な情報となり得ると考えられた。今後，さらに合併症を減少させるためには，合併症を増加させる危険因子の周知，これを回避するための工夫と教育，施行者個別への指導が必要になると思われた。
