抄録
Ⅰ．てんかんの薬物治療の基本方針
その発作に最も適合し、副作用が少ない薬を、発作が起こりやすい時間に最も高濃度になるように使用することであり、そのためにはどんな発作症状がいつ起こるか、という情報が最も重要である。重症心身障害児・者（以下、重症児・者）施設では申し送りや看護・生活支援員の記録より得られる。これにより、発作症状に対応した薬剤を選択し、発作の好発時間に薬剤が高濃度になるように半減期、ピーク時間を考慮して投与方法・時間を決め、さらに副作用、不利益がある薬剤は避けるか変更する。
抗てんかん発作薬の略号を表1に、てんかんの薬物治療のまとめを表2に、治療に必要な薬物動態と注意を表3に示す。
Ⅱ．重症児・者のてんかん治療の特徴
①発作症状：動きを伴う発作（強直、強直間代、間代発作、ミオクロニー、脱力転倒発作）は気づかれるが、動きを伴わない発作（焦点性意識減損発作、欠神発作）はわかりにくく、動きも意識変容も伴わない発作（感覚発作、自律神経発作）はわからない。
②てんかん発作と紛らわしい突発的なエピソードが多いが、発作時ビデオ脳波など検査機器がない中で、症状からてんかん発作か否かを判断せざるをえない。
③すでに治療されていて、初めての薬剤選択ではないので、まず使用されている抗てんかん発作薬が発作症状、濃度の点で妥当か否か検討する。
④複数の発作型を持ち難治が多いので抗てんかん発作薬の多剤併用になることが多いため、抗てんかん発作薬同士の相互作用を活用し、合理的多剤併用を行う。
⑤合併症、併存症が多いため種々の向精神薬、一般薬を服用していることが多いので、向精神薬、一般薬との相互作用に注意する。
⑥施設では常に目の前に患者がいるので抗てんかん発作薬の効果がよくわかり、悪化すればすぐ戻せ、無効ならすぐ変更でき、また副作用にすぐ対応できるため副作用を怖がらずに治療できるという大きな長所がある。
⑦看護記録等で記載された発作症状は発見時のものであり、開始時の症状ではないことが多い。ボーッとして一点を見つめる（焦点性意識減損発作）→手がピクピク（間代発作）→全身がくがく（強直間代発作）、びくん（スパズム）→全身を突っ張って強直発作、など強直発作がスパズムに続いて生じ、全般性強直間代発作が焦点性意識減損発作、焦点性間代発作などから全般化して生じることに注意する。
治療は起始時の症状がターゲットなので、記録されている症状への治療で効果がない場合に、発作のどの時点を示しているのかを検討する。
Ⅲ．重症児・者のてんかん発作と紛らわしい突発的事象への対応
重症児・者ではてんかんとまぎらわしい事象が多数あるが（表4）、動画をスマホ、タブレットなどで記録していただくと大変有用である。両者の違いは以下である。
1．てんかん発作
同じ動きを反復し、刺激をしても動きや意識が変化しない、ボーッとしているときに対物瞬目（目の前に急に指や手を突き出すと目を閉じる）がない、眼球上転時に額を軽くたたいても瞬目しない。
2．非てんかん性の突発的事象
以下の場合に疑う。
①脳波がない場合
・動きが同じでない
・刺激したり注意をそらすと動きや意識が変化する
・意識減損・動作停止のように見えて対物瞬目がある
・その発作に適切と思われる薬を十分使用しても発作症状が減らない場合
②脳波検査が可能な場合
・発作間欠時の睡眠脳波でも発作波がない
・発作症状がその脳波異常（部位や形）で説明できない
Ⅳ．治療開始前の評価
重症児・者のてんかんは初めて治療を開始することはなく、すでに治療されているので、その評価から始まる（表5）。その薬が発作症状に効いているのか否かをまず判断する。
脳波の判読は、厳密ではなくても発作波が焦点性か全般性かがわかればよい。図を描くとわかりやすい（図1 A～D）。
焦点性：一部分か、そこから周辺に広がる、時に全体に広がる（A）
離れた場所で2か所以上だが一側性か、両側性だが一側優位で全体に広がらない（B）
全般性：2か所以上で、両側に同時に出現し、頻回に全体に広がる（C）
主に全体に出て、時に一部分にも出現（D）
Ⅴ．重症児・者のてんかん治療：薬剤選択
1．発作症状の診断
まぎらわしい発作性事象は脳波、症状を検討する。
2．現在使用薬の評価
発作症状に対して不適当ならば血中濃度にかかわらず中止、変更する。発作症状に妥当な場合は、血中濃度が低いか中程度であれば増量し、高濃度であれば無効と判断し中止、変更する。
3．発作症状で薬剤選択（表6）
類似の発作の場合
①脳波が可能ならその所見をもとに全般発作か焦点性発作かを鑑別して選択する（図1）。
②脳波がない場合、欠神発作およびミオクロニー発作に対する禁忌（CBZ、GBP、PHT）を避けるため、まず全般発作の治療を行い、無効なら焦点性発作の治療とする。明らかに焦点性発作と判断した場合ははじめから焦点性発作の薬剤を選択する。
・ボーッとして動作停止： 欠神発作としてVPA→焦点性意識減損発作としてCBZ、LCM
・目や口、上下肢がピクピク：ミオクロニー発作としてVPA、CLB、CZP→間代発作としてCBZ、LCM
・一瞬ビクン、ピクン、カクン：ミオクロニー 発作としてVPA、CZP、CLB→スパズムとしてLTG、PER、ZNS、KBr、PBを追加
・全身性強直発作、強直間代発作：全般発作としてVPA→焦点起始両側強直間代発作として LTG、PER、ZNS、KBr
4．発作の好発時間に血中濃度が高くなるように、ピーク時間（Tmax）、半減期（T1/2）、眠気の有無を考慮して薬剤選択と投与時間を決める（表7、表8）。
・寝る前：眠気がありピーク時間が短い薬を夕食後または寝る前に
・寝る前～朝起きて1時間前後：眠気がありピーク時間が短いが半減期が長い薬を寝る前か夕食後に
・午前中～夕方：眠気が少ない薬で日中にピークになる薬を朝食後に、眠気があるが半減期が長い薬を朝：夕を（1：2）、（1：3）などで
・夕方～寝るまで：眠気が少ない薬を朝食後に多く、可能なら昼食後に眠気が少ない薬
5．相互作用を考慮した薬剤選択を行う（次項Ⅵ-3、表9）
6．重症児・者にとって不利益がありうる薬剤はなるべく避けるか変更し、 使用時は副作用に注意する（表10）。
Ⅵ．薬の使い方
1．副作用を防ぐため、開始量、増量幅に注意しながら十分量を使用して効果を判定する（表11）。少ないままで無効とされている場合が少なくない。
2．発作の好発時間に血中濃度が高くなるように
ピーク時間（Tmax）と半減期（T1/2）を考慮して薬剤選択と投与方法・時間を決める。均等分2、分3である必要はない。日中の発作であればLTGを朝に多く、入眠時から起床時までの発作にはPER、LTG、ZNSなどを夜に多くするなどの偏服処方を考える（Ⅴ-4）。
3．相互作用を活用（表9、次項Ⅶ）
・相互作用で互いに血中濃度を下げ合う組み合わせでは、その発作症状に効果が少ないと思われる薬剤を中止。
・血中濃度を上げる相互作用の薬剤を増量・追加。
VPAはLTG、PB、RUF濃度を、CLBはVPA濃度を上げる。
・血中濃度を下げる相互作用の薬剤は減量・中止。
PB、CBZ、PHT、PRMは減量・中止すればLTG、PER、TPM、RUF、STPは濃度上昇
4．多剤併用時の薬剤の変更
①発作症状から不適当と思われる薬剤、②発作症状には妥当だが量が多い、血中濃度が高いにもかかわらず効果が乏しい薬剤は、中止、変更する。
③発作症状には妥当だが、量が少ない、血中濃度が低い薬剤は、まず増量して効果を見る。
5．無効な薬、不利益がある薬の変更
その発作症状に適切と思われる薬剤（表6）に変更するが、可能なら作用機序を考慮する。
6．開始、中止時に注意すべき薬剤がある（表12）
7．重症児・者にとって不利益がある薬剤
なるべく避けるか変更し、使用する場合は副作用に注意する（表10）。
Ⅶ．相互作用の注意と活用
複数の発作型を持ち難治が多いため抗てんかん発作薬の多剤併用が多いので、抗てんかん発作薬同士の相互作用に注意すると同時に活用する（表9）。
PHT、PB、CBZ、PRMは他の多くの抗てんかん発作薬を下げ、また骨軟化症（ALP上昇、無機リン低下）をもたらすが、減量・中止により他の抗てんかん発作薬の濃度が上がり、骨軟化症が改善する。
合併症、併存症が多いため向精神薬、一般薬の服用が多いが、カルバペネム系静注抗生剤はグルクロン酸抱合を亢進するので、グルクロン酸縫合で代謝されるVPA濃度を著明に下げ、LTG、PHT濃度も低下するため、発作が増える。
クラリスロマイシン、エリスロマイシン、シメチジンはCYP3A4を阻害するため、CYP3A4で代謝されるCBZ、PER、CLB、CZP、ZNS、 STP濃度を上げ、フルボキサミンはCYP3A4とCYP2C19 を阻害するため、CLB とその代謝産物DMCLBやSTP濃度を上げるので発作は減少するが副作用をもたらす恐れがある。
よく使うメチルフェニデート、リスペリドンなどの向精神薬、オメプラゾール、エメプラゾールなどの抗潰瘍薬では抗てんかん発作薬の血中濃度は上がるが、下がることはない。
（以降はPDFを参照ください）
