地域連携システムの実際―熊本では―

抄録

要旨：少ないスタッフで急性期脳卒中患者を断らずに受け入れるために，院内のシステム構築とともに地域の医療資源を有効活用するためにかかりつけ医との前方連携，リハビリテーション専門病院との後方連携，専門病院同士の水平連携の強化により，脳卒中診療ネットワーク（地域完結型の脳卒中診療態勢）の構築を行った．ネットワーク構築で多くの問題の解決ができた．回復期と維持期の連携，脳卒中地域連携パスの開発と運用ネットワークの構築，さらに在宅ドクターネットの設立などが行われ，ネットワーク構築がより一層進んだ．専門病院同士の水平連携は熊本市公的病院等地域連携協議会（地域連携室の会）を立ち上げ，いろいろな取り組みを開始している．地域連携パスでは電子化することで多くのデータを解析できるようになっている．現在，地域包括ケアシステム構築，advance directive の作成・運用，自己管理を行う脳卒中ノートの開発を行っている．