【目的】 今回、糖尿病性壊疽による右リスフラン関節離断及び左下腿切断術後の重度廃用から理学療法介入、義肢装具作成、義足歩行獲得、自宅退院が可能となった一例を経験したので報告する。 【症例紹介】 60代男性。両側足趾壊疽部感染による発熱、敗血症ショックとなり救急入院 (X-82日)。壊疽進行悪化のため右リスフラン関節離断術 (X-56日)、左化膿性足関節炎に進行したため左下腿切断術 (X日)施行となった。術創部安定、感染制御できたためX+79日目に当院にリハビリテーション目的に転院。既往歴はⅡ型糖尿病 (未治療)、不安定狭心症、肺炎。入院前は富士山登山を出来る体力があり、就労中であった。 【経過】 転院時、座位不能(座位時収縮期血圧60台)で起居介助、食事摂取も半介助、オムツ内排泄であり易疲労が顕著であった。全身性筋萎縮及びMMT概ね3レベル。心機能はEF49.5％、うっ血所見はなく経過していた。左切断端は断端長14.3㎝、紡錘状断端であるが成形不良、右下肢は踵荷重可能だが、足背動脈も触知不良で荷重時、移動時の創部皮膚色確認など細かい管理が必要であった。X +23日、転院初期理学療法評価はMMT：上肢3、体幹2、下肢3、等尺性膝伸展筋力(kgf/kg、R/L)：0.43/0.46。初期訓練として座位時間延長、右離断足の踵荷重、左下腿断端形成訓練(soft dressing法→ライナー法)を実施。断端形成過程で断端創部安定後に先端部荷重開始時に疼痛(脛骨先端部圧痛)があり、対策として先端部にディスタルカップ、その上からライナーを着用する方法を選択した。左下腿断端形成と同時期に右下肢の立位、歩行時のステップが可能となるよう右下肢装具(plastic-shoe insert typeの亜形：ankle rocker機能、足先保護+forefoot rocker機能付加)を作成した。X+51日、左下腿断端部採型、チェックソケット作成、特徴はTSBにKBM形状を追加、単軸足部で初期背屈角度0°～3°、義足長は、右離断足の荷重を制限するため右下肢長より1㎝長く設定した。両足立位訓練開始(X+89日)、両断端部の荷重時痛、皮膚色などを確認しながらステップ訓練、歩行訓練へと段階を進めた。X+115日、病棟内歩行車歩行自立、X+125日T-cane歩行自立となった。X+161日目の最終評価ではMMT：上肢4、体幹3、下肢4、等尺性膝伸展筋力(kgf/kg、R/L)：1.34/1.18、10m歩行test最速10.75秒、TUG：8.69秒、6MD：290ｍの身体機能の改善を認めた。最終、右下肢装具、左義足着用にてT-cane歩行自立、屋外歩行350～400ｍ/20分を獲得しX+216日に自宅退院となった。心理面では、転院時より意欲低下、不安が強く精神面の支援も必要であった。HADS評価：不安・抑うつ状態あり、MFES評価：転倒自己効力感の低さを認めた。義足歩行獲得に伴い、生活の自由度の拡大や将来の希望などによる心理改善を認めた。 【考察】 両下肢術後の長期臥床による重度廃用に至った症例であり、廃用の改善に対しての運動療法、活動量低下を予防し義足歩行獲得を見据えた拘縮予防、筋力維持・強化、自立度の向上を継続的に実施した。両側下肢切断を行った症例であり、右離断足機能、創傷に注意した装具作成、歩行時の支持性の問題と左下肢義足との歩行バランスの安定性獲得に苦労した。足関節の機能低下や重度の筋力低下より歩行時のロッキングや膝折れの影響を考慮し、アライメント、装着感、歩容など医師、義肢装具士と総合的に評価し進めることが重要であると考えられた。また、治療経過の中で、身体機能、心理的要素の双方に対して介入し患者の自己効力感の向上が活動量の増加や歩行機能の向上、病識に対する理解向上、歩行獲得に寄与したと考えられる。 【倫理的配慮】本報告は、対象者に説明の上、同意を得た。また、当院倫理委員会で承認を得た。 (承認番号：第2024-01)
