ヒト細胞を培養して組織・臓器を再生し,従来の薬物治療や臓器移植医療では治療できなかった組織・臓器の損傷ならびに難病の根本的な修復・再生を行う「再生医療」の研究開発が進みつつある.組織工学・再生医学は,また新たに勃興しつつある新規産業の基礎となる重要な技術領域である.まだ市場は小さいが,高度な技術開発を進めることは広く産業に活力を与える.本稿では,ティッシュエンジニアリング/再生医療の現状を通して産業化の可能性を考える.

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脳卒中大国であったわが国は,1965年以来大きくその死亡率を減少させ,一方では,虚血性心疾患死亡率を増加させることなく経過して,世界一の長寿国となった.それでは,わが国は,循環器疾患対策にとってもはやすることはないのかというと,そうではない.脳卒中死亡率の低下は鈍化し高齢者の増加とあいまって,脳卒中による日常生活動作能力の低下は大きな比重を占めるにいたっている.「健康日本21」では2000年から向こう10年間の健康指標の改善目標を示し,国民健康づくりとしての指針を示した.さらに,「健康増進法」の施行により「健康日本21」の推進への法的な裏づけがなされ,その推進にはずみがついた.ここでは,「健康日本21」の推進による循環器疾患予防対策について述べる.

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20世紀後半に入り,疾病構造は感染症から癌,脳卒中,心臓病に代表されるような慢性疾患へと変化していった.慢性疾患の場合,長年の日常生活習慣の蓄積が,遺伝ないし環境要因との複雑な交絡のもとでその発病,増悪に影響を及ぼすのが特徴である.そして,この日常生活習慣のありようが,健康関連要因として広く指摘されるようになった.Breslowらは,1965年というきわめて早い時期に,生活習慣病予防の視点から,喫煙,飲酒,身体的運動量,体重管理,睡眠,朝食,間食,といった基本的な日常生活習慣に注目した.

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わが国の平均寿命の延びは著しく,それに伴い高齢者虚血性心疾患の治療は循環器専門医にとって重要な問題である.しかし,よく知られているように,高齢者の虚血性心疾患は若年者と異なる特有の問題を有する.本稿では,高齢者虚血性心疾患の治療における最近の進歩と問題点について,われわれのデータも提示しながら考察する.

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人口の高齢化・技術の進歩とともに,高齢者に対する冠動脈インターベンション(PCI)が増加している.高齢者では冠動脈病変が重症で,合併疾患も多く,若年者に比べてPCIの治療成績は不良であると予想される.しかしながら,わが国における高齢者に対するPCIの実態や治療成績はほとんど知られていない.欧米諸国ではPCI施行施設や治療成績を登録・調査する体制が確立しているが,わが国においてはいまだ確立されていない.日本心血管インターベンション学会がPCI件数などの調査を行っているが,主として学会登録施設を調査対象としたものであり,全国横断的な調査にはなりえていなかった.そこでわれわれは日本の七つの循環器関連学会の代表者によるJapanese Coronary InterventionStudy(JCIS)研究班を組織し1998年度から3年間,厚生労働省から研究費を得て健康科学総合研究事業としてPCI治療に関する初の全国規模の実態調査を行った.その結果,わが国では1997年に1,023施設において109,788例のPCIが施行されていた.このうち統計学的に抽出した10%,すなわち143施設における10,642症例から予後不明であった9例を除外した10,633症例を対象として解析を行った.本稿ではこの解析結果をもとにわが国における高齢者に対するPCIの実態について概説する.

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2001年にヒトゲノムのドラフトシークエンスが発表されてから,すべての領域において疾病の遺伝子解析や遺伝的アプローチを用いた治療法の開発は急速に進展している感がある.本態性高血圧(EHT)もその一つで高血圧関連の国際誌には毎号,高血圧に関連する遺伝子多型や遺伝子座の報告がなされている.この背景にはわが国で3,000万人以上罹患者がいると考えられているように,高血圧がもっとも頻度の高い生活習慣病であり,さらに多くの高血庄患者は家族歴を有し遺伝の血庄の変化に対する寄与率は30〜50%あると推定されているからである.高血圧の原因遺伝子を同定することがもたらすインパクトははかりしれないものがあると考えられる.しかしながら,多因子疾患であるEHTには原因遺伝子が複数個存在する可能性が示唆されており肌現在報告されているものの多くは高血庄関連遺伝子多型である.とくに一塩基多型(single nucleotide polymorphisms: SNPs)はダイビングの容易さから注目されており,ポストゲノムの今.SNPsを解析することによって高血圧の発症を予測し治療薬の選択を行うテーラーメイド医療の確立に期待がかけられている.わが国でも2000年より5年計画で開始されたSNPsを用いた遺伝子解析計画,ミレニアム・ゲノムプロジェクト(MGP)がいよいよ大詰めを迎えている.この計画の最終的なゴールは癌,高血圧,糖尿病,痴呆,喘息のテーラーメイド医療の確立とゲノム創薬である.本稿では,国立循環器病センターにおいて進行中のMGPの一端であるわれわれの部門での高血圧感受性遺伝子に対するSNPs解析を中心に紹介し,高血圧のテーラーメイド医療の確立をテーマに概説する.

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テーラーメイド医療は,試行錯誤をできるだけ減らし,最低限の副作用と最大限の効果を生み出す治療法を予測することを目標にした概念であるといえるが,高血圧の分野においてはまだ確立されたものはない.表1こ示すように,Laragh博士が唱えたレニン活性値をもとにした薬剤選択は,テーラーメイド医療の走りであったかもしれない.現在のエビデンスとガイドラインを主体にした治療法においては,個人の病態をリスクや合併症によって層別化したうえで治療指針を決めるようにしており,ある程度テーラーメイド医療に近づいたといえる.しかしながら実際には,血圧値や副作用の有無に基づいて試行錯誤的に治療法を選択する機会が多い.ヒトゲノム解析が終わり,テーラーメイド医療に必須の個人情報を遺伝子レベルで網羅的に解析することが可能になりつつあり,医療全般においては,最近の遺伝薬理学の進歩や各種疾患の遺伝子解析によってテーラーメイド医療が一部実用化されつつある.高血圧やその合併症に関しても候補遺伝子解析に加えてミレニアムプロジェクトをはじめ網羅的な遺伝子解析が進められており,テーラーメイド医療に向けてデータが蓄積されている.本稿では,高血圧のテーラーメイド医療の現状と将来について,高血圧関連遺伝子解析,遺伝薬理学の観点からそれぞれ概説する.

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心血管疾患は日本人の死因第2位を占め,その病態の終末像は心不全であることから,1980年代後半より慢性心不全の新しい治療法の開発が精力的に行われた.しかしながら,現在の先端高度医療をもってしても内科的治療には限界があり,最終的には心臓移植に頼るほかないのが現状である.国立循環器病センターに登録された移植待機患者の3年生存率は50%であり,心不全の発症予防および進行予防の開発が医学的にも社会的にも急務となっている.このような現状から,新しい不全治療薬の開発が必至であり,心不全治療に対する新しいターゲットを探し出す必要がある.近年.DNAマイクロアレイに代表される遺伝子解析法技術の急速な発展に伴い,未知遺伝子を含む種々の遺伝子発現レベルを同時に解析することが可能になっている.このDNAマイクロアレイによる遺伝子研究は,従来は基礎的研究者を中心に行われてきたが,近年は臨床研究者が容易に遺伝子研究を行える環境が整いつつあり,数多くの臨床分野でDNAマイクロアレイを用いた研究がなされている.本稿においては,DNAマイクロアレイを中心とした不全心筋の遺伝子発現レベルの解析から,心不全原因遺伝子および心不全修飾遺伝子の探索の試みについて概説したい.

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虚血性心疾患による死亡の多くは病院外で発生し欧米ではそのおよそ2/3は病院外での心停止であると報告されている.わが国のいくつかの地域を網羅した大規模なアンケート調査においても,急性心筋梗塞による死亡の半数は,病院外での死亡であったという.また,心臓突然死に陥った患者の多くは重篤な心疾患の既往をもっておらず,心臓突然死そのものがしばしば心血管疾患の最初の兆候であるため,その予防は難しい.こうした背景から欧米では病院外心停止症例の予後改善のためのプレホスピタルケアの整備が重視されてきた.自動体外式除細動器(automatedexternal defibrillator: AED)を用いた市民による除細動(public access defibrillation: PAD)プログラムはその典型である.しかしわが国においては,病院外での突然死にまで目を向けて,心疾患の予後を検討した研究はきわめて限られていた.PCI (percutaneous coronary intervention)をはじめとした虚血性心疾患に対するホスピタルケアは目覚しい進歩をとげ,急性冠症候群の病院到着後の死亡率は10%以下にまで下がってきているが,今後,心疾患に対する治療の質をさらに高めていくためには,ホスピタルケアの充実のみでは不十分であり,病院到着前の心停止にも目を向け,プレホスピタルケアを充実させていくことが緊要な課題となっている.本稿では,世界的にも類をみない規模で継続中の,ウツタイン大阪プロジェクトで得られたデータをもとに,わが国における病院外心原性心停止症例の特徴と予後,今後の課題について概説する.

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2000年,AHA/ILCOR)はevidence-based-medicine(EBM)に基づく世界共通の心肺蘇生と救急心血管治療の国際ガイドライン2000を報告した.このうち,成人の院外心肺停止患者の生還を可能にするもっとも重要な救急医療体制は,chain of survival(救命の連鎖)の円滑な連動であるとした.近年,わが国でもガイドライン2000に従った医療従事者を対象とした二次救命処置(advanced cardiovascular life support: ACLS)コースが類同に開催されている.日本循環器学会でも各地方会で救急医学会と協力し,このコースとAHAコースを開催,さらには,CPR(cardio-pulmonary resuscitation)普及委員会やAED(automated external defibrillator)検討委員会が設置され,その活動を開始している.2003年,ILCORは心停止心拍再開後の低体温療法は,EBMレベル1に当たるとし,心拍再開後も意識状態が不良な例は,かかる低体温療法を実施すべきであると勧告した.本稿では,わが国の院外心臓性心停止例の現況を分析し救急医療体制の再構築点を,次に,われわれが1996年から前向き研究で実施している心肺脳蘇生法の先進的挑戦を概説する.

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糖尿病の合併,高齢者,低心機能および透析症例であることは,待機的冠動脈バイパス術後の長期遠隔成績に影響する,独立した予測因子であることが知られている.わが国においても糖尿病を合併した外科治療適応のある虚血性心疾患患者は増加している.このたび,糖尿病を合併した虚血性心疾患における内胸動脈(IMA)グラフトを用いた冠動脈バイパス術(CABG)の治療成績を検討した.

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わが国では高齢化社会の進展とともに心臓血管疾患の急激な増加をみており,その治療としては外科的にもさまさまな取り組みが行われている.第34回日本心臓血管外科学会は2004年2月18日〜20日の3日間,福岡市の福岡国際会議場にて行われ,学術総会のメインテーマとして「心臓血管外科の新たな発展を目指して-挑戦と調和」がメインテーマに掲げられ,目覚しい進歩をとげている心臓血管外科の最新の取り組みが次々と報告された.本稿ではこの学会のトピックスを中心に心臓血管外科の進歩を述べる.

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冠動脈疾患におけるインターベンション技術の進歩は目覚ましいが,とくに多枝疾患や気絶・冬眠心筋を伴った重症冠動脈疾患においては,血行再建術の適応の決定が容易でない場合がある.また,患者数が増加しつつある心不全においては,患者は入退院を繰り返すことが多く,医療経済の面からも,いっそうの心不全診断・治療の進歩が望まれる.さらに,新しい治療分野である再生医療は臨床応用の段階にいたっており,今後の展開に関心が高まっている.このような循環器疾患の病態の多様化と日進月歩の治療に呼応して,心臓核医学の果たすべき役割も大きく変化しつつある.ここでは,第63回日本循環器学会総会における心臓核医学のシンポジウムおよびこの学会に関連して開催された第11回日本心臓核医学会総会・学術大会でのトピックスを中心に紹介する.

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第19回日本心臓ペーシング・電気生理学会が,本年5月28,29日に開催された.学会テーマとしては「難治性-そのフロンティアー」とした.会期中のシンポジウムや一般演題からも2004年の心臓ペーシングと電気生理学研究の進歩を伺い知ることができるが,ここでは心房細動,突然死および心不全におけるペーシング治療を中心に述べる.

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