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前身誌

日本臨床外科学会雑誌

日本臨床外科医会雑誌

日本臨床外科医学会雑誌

日本臨床外科学会雑誌 Vol. 78(2017) No. 2

原著

HER2陰性転移再発乳癌におけるXC療法

藤原みわ, 吉村友里, 梶原友紀子, 伊藤充矢, 大谷彰一郎

公開日: 2017年08月31日

p.239-245

目的と方法:HER2陰性転移再発乳癌において，XC （Capecitabine + Cyclophosphamide）療法は経口投与・副作用が軽微な点で患者負担が少ない上，高い奏効を示す魅力的な治療法である．当院でXC療法を施行した67例の治療効果をretrospectiveに検討した．
結果:PFS 9.2カ月，OS 31.5カ月，RR 41.8％と良好だった．XC療法は再発後早期投与例で有意にPFSが長かった．有害事象による減量・休薬を行った症例の方が高い治療効果が得られた．特に手足症候群を認めた症例のPFSは22.2カ月と有意な延長を示し，手足症候群は効果予測因子となりうることが示唆された．有害事象は軽微であり手足症候群の発現頻度も低く，中止は出血性膀胱炎による2例だった．
結語:HER2陰性転移再発乳癌においてXC療法はQOL維持良好で優れた効果を示す有用な治療の一つと考えられた．

肝切除術後腹腔ドレーン非留置症例の手術成績

藤本侑士, 富丸慶人, 堂野恵三

公開日: 2017年08月31日

p.246-250

肝癌診療ガイドラインでは「待機的肝切除において腹腔ドレーンは必ずしも必要としない」とされているが，本邦では肝切除後腹腔ドレーン非留置は必ずしも普及していない．当科では，胆管空腸吻合を伴わない肝切除においては，術後腹腔ドレーンを非留置としている．今回，腹腔ドレーンを留置しなかった肝切除症例270例の術後合併症を検討し，ドレーン非留置の妥当性について検討した．Clavien-Dindo分類grade II以上の合併症は270例中24例（8.9％）に認められた．その内訳は，胸腹水6例，腹腔内膿瘍，呼吸・循環，イレウス，創感染はいずれも3例，胆汁漏2例，肝不全1例であった．これらのうち，術後に腹腔ドレーンを挿入した症例は7例（2.6％）であった．このようなドレーン非留置症例の合併症発生率は，既存の報告と比較して劣るものではなかったことから，ドレーン非留置は容認される方法であると考えられた．

腹腔鏡下胆嚢摘出術におけるBMIの及ぼす影響

上里安範, 卸川智文, 砂川宏樹

公開日: 2017年08月31日

p.251-254

（目的） Laparoscopic cholecystectomyにおけるbody mass indexの及ぼす影響について検討した．（方法）2014年12月から2015年11月の間に当科でLCを施行した189症例を対象とした．対象をBMIが25.0％未満の群，25.0以上30.0％未満の群，30.0％以上の群の3つに分類しoutcomeに関してretrospectiveに解析を行った．（結果）手術時間の平均は119分（中央値108分），平均出血量は34.3ml（中央値0ml）だった．合併症は12例（6.3％）に認められ，平均術後在院日数は4.3日（中央値3.0日）だった．開腹移行症例は2例（1.1％）だった．3群間において手術時間，出血量，術後合併症，術後在院日数いずれも有意差を認めなかった．（結論）定型化された手技を施行することにより，肥満症例であっても安全な手術が可能である．

臨床経験

十二指腸乳頭部近傍の穿孔に対する外科的治療方針

松本聖, 佐藤太祐, 小川俊博, 松川啓義, 塩崎滋弘

公開日: 2017年08月31日

p.255-259

はじめに:十二指腸乳頭部近傍穿孔に対する明確な治療方針や標準術式は未だ定まっていない．十二指腸乳頭部近傍穿孔症例の手術成績から適切な治療方針について検討を行った．対象・方法:2008年1月～2015年12月までに当科で十二指腸乳頭部近傍穿孔に対して手術施行した8例を対象とし，発症から手術までの時間と術中炎症・汚染度，術後短期成績との関係について検討した．結果:発症から手術までの時間は平均16.1時間で手術までの時間が長いほど炎症・汚染が進んでいる傾向を認めた．Clavien-Dindo IIIb以上の合併症は3例に認めたが，炎症・汚染が軽度の症例では認めなかった．在院死亡は認めなかった．結論:十二指腸乳頭部近傍穿孔では炎症・汚染が軽度であれば単純縫合閉鎖術のみで手術成績は良好であり，早期に手術を視野に入れた加療を行うべきである．

症例

胸部打撲を契機に発症した結節性紅斑を伴う肉芽腫性乳腺炎の1例

山東雅紀, 寺崎正起, 岡本好史, 鈴村潔, 土屋智敬, 添田郁美

公開日: 2017年08月31日

p.260-264

症例は37歳，女性．2週間前に幼児と遊んでいて，左胸部を打撲した．左乳房全体の腫脹・発赤・硬結を認め，両下腿および手掌の有痛性紅斑が出現したため当院紹介となった．CTやMRIで左乳腺全体の早期から持続する造影効果を認めたが，腫瘤像は認めなかった．急性乳腺炎および結節性紅斑の診断で，抗生剤とプレドニゾロン投与を開始し，速やかに解熱し有痛性紅斑は軽快した．しかし，治療終了翌々日に再度発熱を認め，プレドニゾロンを再開した．地図状に形成された乳房内膿瘍に対しドレナージを行った．吸引式組織生検でリンパ球の高度浸潤および多核巨細胞を有する類上皮細胞性肉芽腫の形成を認め，肉芽腫性乳腺炎と診断した．プレドニゾロン漸減中止後も切開排膿を要したが，再燃を認めず7カ月経過している．胸部打撲が契機となった結節性紅斑を伴う肉芽腫性乳腺炎の本邦報告例はなく，若干の文献的考察を含め報告する．

放射線治療歴のない乳腺良性線維性組織球腫の1例

小林一泰, 小西祐輔, 杉森和加奈, 中川和彦, 福原哲治, 花岡俊仁

公開日: 2017年08月31日

p.265-269

症例は，70代の女性で他院のCT検査にて右乳腺腫瘍を指摘．MMGで右Cにカテゴリー3の腫瘤影，USでは右Cに9.8×10.7mmのカテゴリー3の腫瘍を認めた．MRIでは境界明瞭で卵円形であり，T1強調画像で低信号・T2強調画像で不均一高信号，ダイナミック造影では早期に内部に点状の造影を認め，経過とともに全体に広がった．ABCの結果はClass IIIで，CNBにて浸潤性乳管癌と診断．術前検査では遠隔転移を認めず．手術は右乳房部分切除，センチネルリンパ節生検を行った．病理結果は，異型類上皮線維性組織球腫であった．乳腺内に発生した稀な良性線維性組織球腫を経験したので報告する．

ペースメーカー植込み側に発症した乳癌の3例

島正太郎, 田村元, 平野稔

公開日: 2017年08月31日

p.270-275

ペースメーカー（PM）植込み側に乳癌が発生すると，治療上，様々な問題が生じる．自験例3例のうち，乳房温存治療を希望した1例ではPMを対側に入れ替えて乳房部分切除術後，全乳房照射を行った．PMの入れ替えが困難な症例では，PMが切除範囲内に含まれていないことから全乳房切除を施行した．リンパ節転移陽性であったが，PMへの影響を考慮し，術後放射線治療は断念した．PM感染を繰り返した症例では，PMと病変が近接しており，その境界が不明瞭であった．PM入れ替え後に乳房切除を施行したが，病変内に含まれていたリード線を切断し，先端を埋没させる必要があった．いずれの症例でも術後心機能の変化を認めなかった．今後の高齢化に伴いPM併存の乳癌発生が増加してくることが考えられるため，その治療選択は術前十分に検討されるべきである．

集学的治療で救命した急性上腸間膜動脈閉塞・ガス血症の1例

阿部由督, 廣瀬哲朗, 豊田英治, 吉川哲平, 小林久人, 土井隆一郎

公開日: 2017年08月31日

p.276-280

急性上腸間膜動脈（SMA）閉塞症は予後不良として知られ，中でもSMAガス血症を伴うものは極めて稀で救命の報告例は無い．今回，SMAガス血症から救命しえた症例を報告する．65歳の女性で，急激な心窩部痛で発症し造影CT検査と血管造影にてSMAの空腸動脈第1枝直後での閉塞を指摘し，血栓吸引および溶解療法を施行した．SMA本幹に分節的な閉塞が残るものの，第1～4空腸動脈から辺縁動脈を介して回結腸動脈などSMA末梢枝が造影されるまでの改善をみたが，CT上わずかながら門脈ガス血症を認め厳重観察とした．2時間後のCTにてSMAガス血症を検出し緊急手術とした．術中ガス血症範囲に一致した腸管壊死を認め，上行結腸20cmまでの腸管切除を要したが術後1年4カ月現在も存命中である．わずかな門脈ガス血症から急速にSMAガス血症にまで進展した経過を観察しえ，時機を逸さず手術を施行し救命しえたのでこれを報告する．

内側・後方アプローチ併用が有効であった膝窩動脈瘤（横径80mm）の1例

藤原克次, 岡野高久, 夜久均

公開日: 2017年08月31日

p.281-284

症例は72歳，男性．膝関節屈曲時の膝窩部違和感を自覚した．下肢血管造影CTにて左浅大腿動脈末梢部から膝窩動脈に及ぶ巨大膝窩動脈瘤を認めた．手術は全身麻酔下に内側アプローチと後方アプローチを併用して瘤切除+人工血管置換術を施行した．まず，膝上部と膝下部内側アプローチで膝窩動脈瘤の中枢側の浅大腿動脈末梢部と末梢側の膝窩動脈をテーピングした．径8mmの人工血管を用いて末梢側端側吻合，中枢側端々吻合にて人工血管置換術を行った．次いで，後方アプローチにて動脈瘤を可及的に剥離し，瘤末梢側の膝窩動脈を結紮切離した．再度，仰臥位とし内側アプローチにて中枢側から膝窩動脈瘤を剥離し，流入分枝を切離して完全に瘤切除した．術後，下肢虚血症状なく経過良好である．長軸方向に伸展する巨大膝窩動脈瘤に対する内側および後方アプローチ併用は，十分な術野の確保と動脈瘤の完全露出が可能となる点において非常に有用である．

肺原発滑膜肉腫の1例

青木貴徳, 鈴木茂貴, 石井大介, 稲葉聡, 矢吹英彦, 杉田真太朗, 長谷川匡

公開日: 2017年08月31日

p.285-290

症例は58歳，女性．糖尿病性腎症による血液透析施行中の方．胸部単純X線写真で左肺に腫瘤像を指摘され，経過観察に伴い増大し，遠軽厚生病院外科に紹介となった．術前精査で確定診断に至らず，胸腔鏡下肺部分切除術を施行した．術後の病理検査で滑膜肉腫が疑われ，SS18プローブを用いたFISH法による精査ではsplit signalが50％以上の腫瘍細胞に検出され，その他の所見と合わせ単相型滑膜肉腫と診断された．確定診断後，整形外科での診察でも明らかな肺以外の病変はなく原発性と判断し，経過観察を行った．術後4年を経過し全身に再発所見を認めていない．肺原発滑膜肉腫は非常にまれな疾患であり，臨床経過などは十分には明らかとされていないが，患者の半数は本腫瘍を原因として死亡するとされ，予後は不良とされている．また，明らかな確立された化学療法もないため，今後の十分な経過観察と症例の積み重ねが重要であると考えられた．

食道癌術後再建胃管潰瘍心嚢穿破の1例

梅津誠子, 赤坂治枝, 和嶋直紀, 室谷隆裕, 一戸大地, 袴田健一

公開日: 2017年08月31日

p.291-296

症例は59歳，男性．約4年2カ月前に食道癌にて右開胸開腹食道亜全摘術，胸骨後経路胃管再建を施行した．既往症に慢性腎不全，脳梗塞後遺症でアスピリン内服歴がある．プロトンポンプインヒビター（PPI）内服中，無再発で，上部消化管内視鏡検査（EGD）を毎年施行し，半年前に潰瘍は認めなかった．
約10日前より黒色便を自覚し，前胸部から背部の激痛を主訴に救急搬送となった．精査の結果，胃管潰瘍心嚢穿破と診断し，同日心嚢ドレナージし状態の改善を得た．第16病日のEGDで穿通所見はなく経口摂取を開始し，第22病日に自宅退院となった．本症例はPPI内服中，定期的にEGDを施行され，Helicobacter pylori抗原陰性であった．講じうる予防策を行っていても胃管潰瘍発症の可能性があると示唆された．救命困難な報告例も少なくなく，発症した際には速やかな心嚢ドレナージが不可欠と考えられた．

GIST再発との鑑別が困難であった残胃近傍腸間膜線維腫症の1例

小柳和夫, 市東昌也, 相浦浩一, 杉浦仁, 掛札敏裕

公開日: 2017年08月31日

p.297-302

患者は50歳，男性．48歳時に胃GISTに対して腹腔鏡補助下幽門側胃切除術を施行した．病理組織所見でリンパ節転移を認めFletcher分類高リスクと診断し，術後にイマチニブを投与した．術後1年半のCTで残胃近傍に2cm大の充実性腫瘍を認め，GIST再発を疑い手術を施行した．腫瘍は胃壁と連続しており残胃部分切除術を施行した．摘出検体は弾性硬，割面は白色充実性で，病理組織学的には中心に太い膠原線維の増生とその周囲に紡錘形細胞の増生を認め，一部辺縁不整であった．c-kit，CD34，DOG-1はいずれも陰性であった．さらに免疫組織染色を追加したところ，核内β-cateninが陽性で腸間膜線維腫症と診断した．胃GISTと腸間膜線維腫症の合併例の報告はこれまでになく，本症例は本邦での論文報告初例と考えられる．今回，われわれが経験した胃GIST術後イマチニブ投与中に発生した腸間膜線維腫症の1例を報告する．

胃原発浸潤性微小乳頭癌の1例

鈴木友啓, 村川力彦, 山村喜之, 中西喜嗣, 大野耕一, 菊地慶介, 平野聡

公開日: 2017年08月31日

p.303-307

症例は62歳，男性．心窩部不快感にて近医を受診した．上部消化管内視鏡検査にて胃体上部後壁に3型腫瘍を認め，生検にて中分化型管状腺癌（tub2）の診断となった．手術は腹腔鏡下胃全摘術を施行した．病理組織学的検査では，腺癌細胞が周囲間質との間に裂隙形成を伴って微小乳頭状増殖する浸潤性微小乳頭癌（invasive micropapillary carcinoma:IMPC）が主体で，tub2の混在も認めた．最終診断は35×30mm，T3（SS），ly2，v2，N2（3/60），Stage IIIAであった．術後補助化学療法としてTS-1を投与し，術後5年間で再発を認めていない．IMPCは乳腺・肺・唾液腺・膀胱・大腸で認められ，リンパ管侵襲およびリンパ節転移を高頻度に伴う悪性度の高い腫瘍であり，予後不良とされている．胃原発IMPCの報告は極めて少ないため，文献的考察を加え報告する．

挙上空腸再発を切除した内臓逆位症併存胃癌の1例

阿部曉人, 田中元樹, 山岸秀嗣, 今井康雄, 窪田敬一

公開日: 2017年08月31日

p.308-314

症例は70歳台，男性．約1年7カ月前に複数の内臓奇形を伴う部分内臓逆位症に併存した胃癌（pStage Ib）に対し胃全摘術を施行した．1年間のTS-1内服後に挙上空腸に再発をきたしたが，局所再発以外に非治癒因子は存在しなかった．本症例に対し挙上空腸切除術を施行し，quality of life（QOL）の改善を得ることができた．文献的考察を加えて報告する．

腸閉塞により消化管穿孔した回腸子宮内膜症の1例

櫻井翼, 江上拓哉, 北原光太郎, 中村賢二, 八谷泰孝, 槇原康亮, 福山時彦

公開日: 2017年08月31日

p.315-320

症例は生来健康な41歳の女性で，腹痛を主訴に救急外来を受診した．CTで回腸末端に壁肥厚と狭窄を認め，小腸閉塞の診断で入院加療を行った．入院中に精査を行ったが明らかな病変は同定できず，腫瘍や炎症性腸疾患は否定的であった．保存的加療により軽快し退院としたが，その後，再度腹痛を認め救急搬送された．CTで小腸閉塞および周囲にfree airを認め，穿孔性腹膜炎の診断で同日緊急手術を行った．手術は腹腔鏡補助下回盲部切除術を施行し，術後の病理組織診断で回腸子宮内膜症と診断された．術後は婦人科にて内分泌療法を行っており，現在まで再発を認めていない．今回われわれは，大変稀な回腸子宮内膜症による腸閉塞が原因で消化管穿孔をきたした1例を経験したので報告する．

高度貧血を契機に発見された回腸pyogenic granulomaの1例

真船太一, 民上真也, 土屋淳一, 福岡麻子, 松下恒久, 榎本武治, 大坪毅人

公開日: 2017年08月31日

p.321-326

症例は40歳，男性．黒色便とめまいを認め，前医を受診．血液検査でHb 6.2g/dlと貧血を認め，造影CTで小腸出血が疑われ当院搬送となった．再度施行したCTで造影剤の漏出は認めなかったが，7.5mmの造影効果に富む腫瘤を認め出血源と考えられた．小腸内視鏡では回腸に約10mm大の亜有茎性腫瘤を認めた．腫瘍から出血はなく，その後，貧血の進行を認めなかったため，上下部消化管内視鏡検査で他に出血源がないことを確認し，単孔式腹腔鏡補助下小腸部分切除術を施行．病理検査ではpyogenic granulomaと診断された．Pyogenic granulomaの消化管発生は極めて稀であり，小腸原発の本邦報告は自験例を含めわずか12例に過ぎない．本疾患の多くは高度貧血をきたすため，原因として念頭に置くと共に，ダイナミックCTから小腸内視鏡，そして鏡視下手術といった診断治療のアルゴリズムが有用と思われた．

卵巣膿瘍を合併した虫垂炎の1例

田鍾寛, 杉田光隆, 山口和哉, 中嶌雅之, 小野秀高, 馬場裕之

公開日: 2017年08月31日

p.327-333

症例は34歳，女性．2週間前から下腹部痛と37度台の発熱を認めていた．発熱と下腹部痛の増悪を主訴に当院救急外来を受診した．既往歴は特になく，性交渉歴もなかった．腹部造影CTで虫垂炎，腹腔内膿瘍と診断し，精査加療目的に入院した．入院翌日の骨盤部MRIで右卵巣膿瘍と診断し，婦人科と合同で開腹手術を施行した．卵巣膿瘍は穿孔しており，骨盤内に少量の膿性腹水を認めた．虫垂には炎症所見を認め，先端は卵巣膿瘍壁に固着していた．虫垂炎，卵巣膿瘍穿孔と診断し，右付属器摘出術と虫垂切除術を施行した．術後7日目に合併症なく退院した．術後病理検査では蜂窩織炎性虫垂炎および卵巣膿瘍と診断され，悪性所見は認めなかった．虫垂に線維化を認め慢性の経過が示唆されたが，卵巣膿瘍には線維化は認めず，先行した虫垂炎の炎症が波及し卵巣膿瘍を合併したものと診断した．卵巣膿瘍を合併した虫垂炎は稀であり，文献的考察を交えて報告する．

上行結腸狭窄をきたし切除したfiliform polyposisの1例

安里昌哉, 照屋剛, 仲地厚, 喜友名正也

公開日: 2017年08月31日

p.334-339

症例は48歳，男性．2015年の人間ドックで便潜血陽性を指摘され大腸内視鏡検査を施行した．盲腸から横行結腸中央部まで多発集簇したポリープを認めた．フォローの内視鏡検査を予定していたが，持続する右側腹部痛と発熱を主訴に2016年6月，救急外来受診した．内視鏡検査で多発のポリープは著明に増大し腫瘤様に腸管内腔を占拠しており，上行結腸ではファイバーの通過は困難であった．腹部造影CT検査で回盲部のバウヒン弁直上から肝湾曲部にかけて巨大な腫瘤形成像を呈していた．通過障害が見られ炎症症状を伴い悪性病変の存在も否定できなかったため緊急入院となった．入院後9日目に拡大右半結腸切除術を施行した．病理診断はfiliform polyposisであった．Crohn病や潰瘍性大腸炎などの慢性炎症の既往のないfiliform polyposisの1切除例を経験したので，若干の文献的考察を加え報告する．

結腸間膜内に発生した仮性腸間膜嚢胞の1例

富奥美藤, 斎藤剛太, 岡田和丈, 田中彰, 鈴木俊之, 貞廣荘太郎

公開日: 2017年08月31日

p.340-346

症例は64歳，男性．2016年4月，腹痛を主訴に前医を受診した．CT検査で腹腔内に12cm大の低吸収性病変がみられ，膿瘍形成を伴った結腸穿孔と診断され当院に搬送となった．造影CT検査では，造影効果のない分葉状の境界明瞭な病変であり，何らかの腫瘍が疑われた．腹部超音波検査・腹部MRI検査では嚢胞性病変が疑われたが，確定診断には至らなかった．有症状であり，悪性腫瘍も否定できなかったことから手術を行った．開腹すると右上腹部に弾性軟の腫瘤を認めた．手術は結腸右半切除術を施行し，腫瘤を完全に摘出した．肉眼所見では12 cm大の嚢胞性病変であり，内部は黄色漿液性の液体で満たされていた．病理組織学的には嚢胞壁は炎症細胞を伴う線維性結合織より形成され，上皮細胞はみられず，仮性腸間膜嚢胞と診断した．成人発症の仮性腸間膜嚢胞はまれであり，文献的考察を加えて報告する．

意識障害で発症したelectrolyte depletion syndromeを伴う直腸絨毛腫瘍の2例

余語孝乃助, 平松聖史, 雨宮剛, 後藤秀成, 関崇, 新井利幸

公開日: 2017年08月31日

p.347-353

大腸絨毛腫瘍から粘液を産生し脱水・電解質異常をきたすelectrolyte depletion syndrome （EDS）は，比較的まれな病態である．今回，われわれはEDSを呈した直腸絨毛腺腫の2例を経験した．症例は，62歳の男性と79歳の男性で，いずれの症例も意識障害があり当院へ救急搬送された．初診時，低K血症，急性腎障害を認め入院となった．入院後，低K血症と腎障害は改善したが，持続する頻回の下痢を認めた．精査を施行し，下部消化管内視鏡検査で径10cmを越える直腸側方発育型腫瘍を認め，手術:腹会陰式直腸切断術を施行した．両症例とも術後，低K血症と腎障害は正常化した．切除標本の病理学的検査で両症例ともMP以深の分化型管状腺癌を認め，進行癌を伴う絨毛腺腫内癌であった．

孤立性脾転移を生じた肝細胞癌の1例

久米村秀, 風呂井彰, 井上真岐, 二渡久智, 門野潤, 井本浩

公開日: 2017年08月31日

p.354-358

症例は60歳，男性．慢性C型肝炎による肝細胞癌に対して，肝後区域切除術，肝動脈化学塞栓療法，ラジオ波焼灼術を行ってきた．2015年12月に腹部超音波検査とCTで脾臓に35mmの孤立性腫瘍を認め，肝細胞癌の脾転移が疑われた．AFPとPIVKA-IIは高値を示したが，造影CTとMRIで肝内再発は認めず，脾腫瘍は肝細胞癌の転移と考えられた．2016年1月に破裂の危険性回避，長期生存を期待して脾摘術を行った．被膜の播種性変化は認めなかった．
摘出標本では脾実質に35×32mmの黄色で被膜を有し，膨張性に発育する腫瘍を認めた．組織学的に肝細胞癌の脾転移の診断であった．脾門部リンパ節の転移は認めなかった．
今回，孤立性脾転移をきたした肝細胞癌の1例を経験したので報告する．

抗凝固療法中に発症した胆嚢出血の1例

吉田佐智子, 横山邦雄, 西田十紀人, 生田肇

公開日: 2017年08月31日

p.359-364

症例は73歳の男性．虚血性心筋症に対し冠動脈バイパス術，大動脈弁置換術施行後，抗凝固療法中であった．持続する心窩部痛を主訴に当院救急外来を受診した．来院時，血圧97/62mmHgと低下，眼瞼結膜は蒼白，血液検査でHb 8.5g/dlと低値であった．肝胆道系酵素とビリルビン値の上昇を認め，便潜血陽性であることから胆道系出血を疑った．腹部CT検査で胆嚢内に出血を疑う所見を認め，MRI検査では急性期出血を疑う所見であったため胆嚢出血と診断し，腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した．術後は経時的に肝胆道系酵素および黄疸は改善し，出血性合併症を認めず，入院8日目に軽快退院となった．胆嚢出血は比較的稀な病態であり，抗凝固療法はリスク因子の一つである．手術により容易に止血が得られ予後も良好であるため早期診断が重要であり，抗凝固療法中の急性腹症においては胆嚢出血も鑑別診断の一つに挙げて診療にあたる必要がある．

十二指腸前門脈・十二指腸前総胆管・腸回転異常を伴った遠位胆管癌の1例

瀧下智恵, 永川裕一, 細川勇一, 佐原八束, 勝又健次, 土田明彦

公開日: 2017年08月31日

p.365-370

症例は78歳の男性．黄疸を主訴に近医を受診し当院紹介となった．術前画像診断で十二指腸前門脈に加え腸回転異常，左側胆嚢，十二指腸前総胆管を合併する遠位胆管癌と診断し，膵頭十二指腸切除術を行った．門脈，右肝動脈および総胆管は十二指腸前面を走行しており，随伴性膵炎を伴っており易出血性であった．門脈，右肝動脈周囲を剥離し膵臓を左側に引き出し膵臓を切離し標本を摘出した．術後経過は良好で術後11日目に退院となった．本症例のように門脈走行異常を伴う症例では他の発生異常を伴うことがあり，術前の診断が重要であり手術操作も留意が必要である．

胆管癌に対する膵頭十二指腸切除時に指摘された門脈輪状膵の1例

伊藤想一, 三浦佑一, 上村卓嗣, 阿部隆之, 佐藤耕一郎, 加藤博孝

公開日: 2017年08月31日

p.371-375

症例は83歳，女性．腹痛と肝機能障害の精査目的に，当院に紹介された．精査にて胆管癌の診断となり，膵頭十二指腸切除術が施行された．門脈前面で膵を切離した後に膵頭部を門脈右側から剥離した．その際，膵鈎部が門脈の背側に延長していることが確認された．さらに剥離を左に進めると，膵鈎部は門脈左縁で膵体部に癒合することが確認された．術前CTを再検討すると指摘可能であり，門脈輪状膵と診断した．膵管は1本で門脈腹側を通過していた．膵頭部を門脈と脾静脈から剥離授動し，癒合部より左の膵体部で再切離した．これにより，通常通りの膵管空腸吻合と膵空腸密着縫合が可能になった．術後，膵瘻を合併したが保存治療で軽快し退院した．門脈輪状膵を有する患者に膵頭十二指腸切除術を施行する際は，膵の切離再建方法について検討を要する．しかし，同様の症例は非常に稀であり，標準的な手術方法は確立されていないため，文献的考察を加えて自験例を報告する．

IPMN由来と考えられた退形成膵管癌の2例

大野吏輝, 金本真美, 藤井正彦, 大谷広美, 原田雅光, 河崎秀樹

公開日: 2017年08月31日

p.376-382

退形成膵管癌は膵管癌の一亜型であり，通常型膵管癌と比較して予後不良とされている．今回，長期生存を得たIPMN由来と考えられた退形成膵管癌の2例を経験したので報告する．症例1:66歳，女性．閉塞性黄疸を発症し，膵頭部に35mm大の一部造影効果を伴う多房性嚢胞性腫瘤を指摘された．分枝型IPMCを疑い，亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した．病理組織学的所見でIPMN由来の破骨細胞型退形成膵管癌と診断した．術後6年6カ月無再発生存中である．症例2:70歳，女性．腹部膨満感が出現し，主膵管拡張を指摘された．主膵管型IPMCを疑い，亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した．病理組織学的所見でIPMN由来の紡錘細胞型退形成膵管癌と診断した．術後5年6カ月無再発生存中である．退形成膵管癌は組織型や発生起源により臨床経過に差異を認め，自験例のようにR0手術を行うことで長期生存を得られる症例も存在する．

長期経過観察中に増大し破裂前に切除した脾動脈瘤（径51mm）の1例

松木裕輝, 大島郁也, 岡崎靖史, 吉村清司, 篠藤浩一, 尾崎正彦

公開日: 2017年08月31日

p.383-387

症例は72歳の女性．2013年6月，非結核性抗酸菌症で入院中に撮影した造影CT検査で，18mm大の脾動脈瘤を偶発的に認めた．瘤径が小さく無症状であったため，経過観察とした．1年後の造影CT検査では，瘤径19mmとわずかに増大したのみであった．2015年11月，化膿性椎間板炎で整形外科に入院中，フォロー目的に行った造影CT検査で，脾動脈瘤の増大（19→47mm）を認めた．急速に増大しており治療適応と考えたが，患者の同意が得られず経過観察とした．しかし，その後3カ月間でさらに瘤径の増大（47→51mm）を認め，破裂のリスクが非常に高いと判断し，手術の方針とした．動脈瘤は脾門部に近い部位で認め，瘤切除および脾臓摘出術を施行した．術後に肺炎を合併したが，その他の経過は良好で術後20日目に整形外科に再転科とした．経過観察中に瘤径の急速な増大傾向を認め，破裂前に切除しえた1例を経験したため，報告する．

子宮筋腫切除後7年目に診断された腹腔内良性転移性平滑筋腫の1例

阿左見亜矢佳, 本多通孝, 高野祥直, 藁谷暢, 寺西寧, 佐久間秀夫

公開日: 2017年08月31日

p.388-392

良性転移性平滑筋腫（benign metastasizing leiomyoma:BML）は，組織学的に良性の子宮筋腫が多臓器に転移を起こす稀な疾患である．今回われわれは，腹腔内に発生したBMLを腹腔鏡下に切除した1例を経験したので報告する．症例は47歳，閉経前女性．7年前に子宮筋腫にて子宮全摘の既往あり．検診のPET-CT検査にて腹腔内腫瘍を発見され，腹腔鏡下に腫瘍を摘出したところBMLと診断された．組織学的に，以前摘出した子宮筋腫の検体と同一の組織学的所見を認め，核の異型や分裂所見は明らかではなかった．免疫染色は，estrogen receptorとprogesterone receptorが陽性であった．後療法は施行せず，術後42カ月現在，再発所見なく経過している．子宮筋腫の既往を有する患者に非特異的腫瘤を認めた際には本疾患を鑑別の一つに考慮すべきである．

11年間で腹腔内に3回再発切除した胸膜外悪性孤立性線維性腫瘍の1例

原田昭彦, 手島伸, 千葉和治, 鈴木博義, 斎藤俊博, 武田和憲

公開日: 2017年08月31日

p.393-398

われわれは，腹腔内に発生した巨大胸膜外悪性孤立性線維性腫瘍（solitary fibrous tumor，以下SFT）を摘出後，11年間に3回再発し摘出術を施行した症例を経験したので報告する．症例は87歳の女性．77歳，80歳，83歳時に腹膜腫瘍で摘出術を施行，いずれも病理組織診断でSFTであった．87歳には腹部膨満感を訴え，CTで骨盤腔から上腹部を占拠する巨大腫瘍と両側内腸骨，下腹壁動脈からの栄養血管を認めた．SFTの3度目の再発と診断し摘出術を施行した．標本は29×27×9cm，1,900gで，4/10HPF以上の核分裂像，出血壊死を伴う病理組織所見であった．免疫組織学検査ではCD34，STAT6，Bcl-2，MIB-1が陽性でSFTと診断した．いずれも悪性度を有し再発しているが，遠隔転移がなく，腹腔内にのみ再発し，過去3回の手術で遺残なく切除されているため，長期生存していると考える．

国内外科研修報告

東京大学腫瘍外科・血管外科での国内研修を終えて

中野雅人

公開日: 2017年08月31日

p.399-400

本文PDF[777K]

支部・集談会記事

日本臨床外科学会千葉県支部抄録（第78回千葉県外科医会）

公開日: 2017年08月31日

p.401-404

本文PDF[1032K]

日本臨床外科学会山梨県支部抄録（第76回山梨県臨床外科医学会）

公開日: 2017年08月31日

p.405-406

本文PDF[906K]

日本臨床外科学会愛知県支部抄録（第46回愛知臨床外科学会）

公開日: 2017年08月31日

p.407-416

本文PDF[1151K]

日本臨床外科学会和歌山県支部抄録（第62回和歌山消化器外科談話会）

公開日: 2017年08月31日

p.417-418

本文PDF[891K]

日本臨床外科学会山口県支部抄録（第75回山口県臨床外科学会）

公開日: 2017年08月31日

p.419-425

本文PDF[1098K]

編集後記

小野寺久

公開日: 2017年08月31日

p.426

本文PDF[710K]

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システムメンテナンス

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2017年8月22日、25日、31日に開催したJ-STAGE新画面インターフェース切替･利用規約改訂説明会の資料を掲載いたしました。（詳細はこちら）
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