Deuble pylorusは,本来の幽門のほかに,幽門前庭部と十二指腸球部との間に副交通路を認める稀な形態異常である.今回われわれは,潰瘍治癒過程において生じた後天性double pylorusを経験したので報告する.症例1:40歳,男性.心窩部痛を主訴に来院し,幽門前庭部小彎側および十二指腸球部にUl-IVの潰瘍が認められた.2カ月後両潰瘍間に瘻孔を形成し,cannulaを用いdouble pylorusと診断し得たが,6カ月後内視鏡検査にて2本の交通路は融合しているのが確認された.　症例2:73歳,男性.胃潰瘍の診断のもとで経過観察を行っていたところ幽門前庭部小彎側前壁と十二指腸球部の間に瘻孔を形成し,本来の幽門輪より色素を注入して瘻孔の門口部より逆流を認め,double pylorusと診断した.　本症例2例は,後天性double pylorusの経過を観察し,診断し得た稀な症例であり,本報告ではその成因等に関して考察を行い,あわせて本邦46例の文献的考察を加えて報告した.

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症例は73歳,男,1988年7月急性下壁梗塞を発症し,当科に緊急入院した.PTCAにてSeg.2は25%狭窄に改善した.発症4週後の造影にてSeg. 2は25%のままでLVGでも壁運動は全く正常であった.しかし,AMI責任部位のSeg.2より分枝するacute marginal branch,回旋枝およびHigh lateral branchに高度狭窄を認めたため,同部位に対してPTCAを施行したが,acute marginal branch,回旋枝にはguidewireを挿入しえなかった.以後外来通院していたが,軽度の労作性狭心症を認めるのみで強い胸痛はなかった.同年11月確認造影を施行したところSeg.2は完全閉塞になっており,その末槍は側副血行によって造影されていた.左室造影では,Seg.4,5の壁運動は全く消失していた.以上の結果より,下壁領域の心筋viabilityはないものとも考えられたが,再度の血管造影までの間梗塞発症を思わせるエピソードがなく,心電図変化も全くなく,心筋シンチでも明らかなdefectを認めなかったため,hibemationの状態と考えSeg2に対してPTCAを施行し,完全閉塞から25%狭窄に改善した.1989年3月再度確認造影を施行したところ,標的病変のSeg.2は75%狭窄で軽度の再狭窄をみるものの冠血流は良好であった.左室造影でも,前回全く動いていなかったSeg.4,5の壁運動は正常となっており,心筋hibemationの確診が得られた.

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症例1は44歳,男.喫煙以外のrisk factorはなく,胸痛発作も発症前3週間の間に2回認めるのみであった。梗塞発症1.5時間後に入院した.心電図所見,血液,生化学検査所見は典型的な前壁梗塞の所見であった.発症2時間後の冠動脈造影では右冠動脈に軽度の狭窄を認めるのみであった.発症4週後の冠動脈造影でも左冠動脈には全く冠狭窄を認めなかったが,エルゴノヴィン負荷にて3枝にdiffusenarrowingを認めた.左室造影でも前壁領域にhypokinesisを認めた.
症例2も44歳,男.過去に胸痛発作は1度も認めなかった.胸痛発症後3.5時間後に我々の病院に入院した.種々の検査成績は典型的な前壁梗塞であった.発症4時間後の冠動脈造影では前下行枝は造彰遅延を認めるものの器質的冠狭窄は全くなく右冠動脈,左回旋枝も正常であった.慢性期造影では,ニトログリセリン投与前のcontrol造影にて3枝にdiffuse narrowingを認めた.
急性期造影にて正常冠動脈を呈する心筋梗塞は極めて少なく,さらにこのような症例でcoronary spasmの関与が示唆された例はほとんどみられない.我々の2症例は器質的冠狭窄が全くなくてもcoronary spasmの強い発作によって急性心筋梗塞となりうる事を示唆する興味ある症例と思われるので若干の考察を加えて報告する.

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経皮的冠動脈形成術(PTCA)が禁忌とされているprotectされてない左主幹部病変および2枝閉塞の残りの1枝に対してPTCAを施行した.対象は9例で延べ12回のPTCAを施行した.9例全例において十分な内科的療法にもかかわらずIII～IV度の狭心発作があり,かつ高齢,低左心機能,重要他臓器障害,本人拒否等のためバイパス術は不可能であった.9例の内訳はprotectされてない左主幹部病変が2例3回,2枝閉塞の残りの1枝が7例9回であった.左主幹部病変の2例中1例はseg.5には狭窄を認めなかったが,回旋枝,前下行枝の極近位部に高度狭窄があり,kissing balloon techniqueを用いて拡張する必要があった.2枝閉塞の残りの1枝7例中1例は右冠動脈,前下行枝には高度狭窄はなかったが,貫壁性前壁および下壁梗塞例で回旋枝に高度狭窄を有する例であった.12回のPTCAいずれも成功し合併症としては一過性の低血圧を1例にみるのみであった.9例中8例でfollow-up冠動脈造影を施行し,3例に再狭窄を認め再PTCAを施行し成功した.標的病変はいずれも近位部病変でかつ求心性,限局性病変で石灰化もなく拡張は技術的には容易と思われた.以上の結果より,重症狭心発作を有しながら,かつバイパス術も不可能な症例では標的病変の形態等によっては,十分な準備下に熟練した術者によって施行されるならばPTCA禁忌例でもPTCAが有用な治療手段になりうるものと考えられた.

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症例は46歳男,急性下壁側壁梗塞にて入院した.発症21時間後に施行した冠動脈造影にて右冠動脈,左前下行枝が完全閉塞で,この2枝はcollateralを受けていた.病歴,心電図所見,冠動脈造影所見より,前下行枝はもともと閉塞しており右冠動脈からcollateralを受けていたものと推察され,右冠動脈の閉塞により前下行枝領域も虚血となり,下側壁梗塞が発症したもので2枝同時閉塞による重症急性心筋梗塞と判断した.入院後大量のカテコールアミン,IABP等の強力な保存的療法にもかかわらず血行動態は悪化の一途をたどった.冠動脈造影所見の検討から,右冠動脈,前下行枝領域の心筋viabilityは残存しており,PTCAにより壁運動の改善が期待でき,PTCAのみが唯一の救命手段と考え,発症3日目に右冠動脈に対してPTCAを施行した.PTCA成功後血行動態は劇的に改善した.この症例から,発症後時間が経過していても冠血流再開通が劇的に有効である症例が存在すること,および,急性心筋梗塞の場合,入院時心電図所見等を考慮にいれ,症例によっては急性期に冠動脈造影を施行しておく事は予後判定や入院後治療方針の決定に極めて有用である事が認識された.

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最近,double pylorusの1例を経験したので文献的考察と併せて報告する.
症例は39歳女性で,1986年6月頃より食後に心窩部痛,背部痛が出現し,次第に増悪したため,8月5日当院来院.胃内視鏡検査にて,double pylorusを疑い,保存的治療開始し経過観察するも症状改善せず,かえって増悪したため,1987年1月精査,手術目的にて入院した.入院後,上部消化管内視鏡検査にてERCP用カニューレを瘻孔より挿入,色素を注入したところ正常幽門よりの逆流を確認,double pylorusと診断し,1月16日,広範囲胃切除術,Billroth I法にて再建した.

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　症例は35歳男性.潰瘍性大腸炎に対する内科的治療中に十二指腸潰瘍を発症.その後,抗潰瘍薬による治療も並行して行われたが1年後の内視鏡検査で胃幽門部小彎に十二指腸球部に通じる本来の幽門輪とは別の交通路を認めた.以上の所見より,十二指腸潰瘍に続発したdouble pylorus(重複幽門)と診断した.全身性エリテマトーデスや慢性関節リウマチなどの基礎疾患を有する場合に,抗炎症性鎮痛薬,副腎皮質ステロイド薬の使用で消化性潰瘍よりdouble pylorusを発症した報告がある.自験例においても基礎疾患の潰瘍性大腸炎によるストレスと薬剤(sulfasalazine)が十二指腸潰瘍の発生,悪化を来したと考えられた.消化性潰瘍は潰瘍性大腸炎の合併症の1つに数えられているが,今回の症例は治療中に上腹部愁訴を発現した場合には上部消化管の精査が必要なことを教示した1例であると考えられた.

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腸管べーチェット病として長期経過観察中の2症例で,内視鏡的に肉柱様中隔により回腸末端が二腔に分けられた,いわゆる"double lumen ileum"の形態を認めた.その生成機序は下堀れの深い潰瘍の穿通により回腸―回腸瘻を形成したものと考えられた.従来,炎症性腸疾患でこのような形態を呈したという報告はなく,腸管同士の瘻孔をしばしば形成するクローン病においてもその報告は見られなかった.

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46歳, 女性. 主訴, 労作時呼吸困難. 胸部レ線上, 両下肺野にび漫性粒状: 網状影を呈し, 同部の肺野は縮小していた. TBLBで, 肺間質への著しいリンパ球浸潤が認められ, 開胸肺生検にて, 呼吸細気管支腔の閉塞, 肺胞への器質化性滲出物も認められ, BOOPと診断された. ステロイドの内服にて軽快した. BOOPの我が国における報告では, ほとんどが移動性の浸潤影または多発性浸潤影を呈しており, 本症のような胸部レ線像を呈することは稀で, IIP, 膠原病肺, 悪性リンパ腫との鑑別は, 臨床的には困難であった. 我が国におけるBOOPの報告を整理し, BOOPの診断と治療について考察を加え, 報告した.

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待期的右冠動脈seg.1～3の冠動脈形成術術中,下壁誘導(II,III,aV_F)でST上昇を呈した50例を対象に,急性下壁梗塞における前胸部誘導ST低下の成因について検討した.前下行枝の病変の有無や,右冠動脈灌流域の広さと前胸部誘導(V_1～3)のST低下とは有意の関係は認められず,一方下壁ST上昇の程度と前胸部ST低下の程度との間には有意の相関関係がみられた(r=-0.48,p<0.001).前下行枝に対して冠動脈形成術を施行した際の前胸部誘導ST上昇と,下壁ST低下との間にも有意な相関を認めた(n=40,r=0.43,p<0.01).
次に,右冠動脈閉塞部位によるST偏位の相違について検討した.seg.1閉塞時(24例)の下壁ST上昇はseg.3(8例),seg.4(6例)閉塞時よりも下壁ST上昇は有意に大であった(p<0.02).一方,前胸部ST低下は右冠動脈近位部閉塞のほうが遠位部閉塞よりも有意により軽微であった(p<0.01).以上の結果より,下壁梗塞発症直後にみられる前胸部誘導ST低下は主として鏡面像によるものであり,ST低下を軽減させる因子として右室の高度虚血の存在が考えられた.

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　67歳,男性.タール便にて来院.上部内視鏡にて幽門の小弯側に深い潰瘍を認めた.2カ月後に正常な幽門の小弯側に十二指腸球部との交通部を認め,胃潰瘍の穿孔による後天性のDouble Pylorusと考えた.形成5年後に中隔部が切断されて幽門と偽幽門は融合した.切断1年半後中隔部の瘢痕隆起は平坦化した.　形成から融合まで経過を観察し得たDouble Pylorusの症例は少なく,形成過程や予後を検討するためには貴重な症例と考えられた.

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Double Pylorusは稀な疾患であるが,近年では上部消化管の内視鏡およびX線検査の進歩に伴い報告例は増加傾向にある.今回われわれは胃潰瘍の穿通により形成されたDouble Pylorusの1例を経験した.症例は70歳の男性,下肢神経痛に対して消炎鎮痛剤を服用中,幽門前庭部後壁大讐に胃潰瘍を併発.抗潰瘍療法を行うも難治性であり,十二指腸球部への穿通を来しDouble Pylorusを形成した経過を観察し得た.Double Pylorusの形成後,約3年間経過観察したが,その形態の変化および新たな潰瘍の合併は認められなかった.本症はDouble Pylorusの成因を知る上で貴重な症例と考え,若干の文献的考察を加え報告する.

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慢性関節リウマチ患者でDouble Pylorus形成から融合までの経過を追跡しえた症例を経験したので報告する.患者は69歳男性,主訴は吐下血.初回緊急内視鏡検査施行時,幽門前庭部小彎に凝血塊の付着した潰瘍を認めた.2週後には凝血塊は消失し,深い潰瘍が観察された.初回検査より2カ月後に行った内視鏡検査で潰瘍は十二指腸球部へ穿通しており,Double Pylorusと診断した.さらに2カ月後,2つの幽門の隔壁に小潰瘍がみられ,初回検査より7カ月後,Double Pylorusが隔合し,拡大しているのが観察された.同検査時,胃角部小彎に活動期の潰瘍も認められた.　本例はDouble Pylorusの形成および隔合の機序を考えるうえで示唆に富む症例と考えられた.

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