富山県小矢部川には農業用水の取水を目的とした小堰が設置されている．小堰では洪水時に3門のスルースゲートで放流が行われる．しかし，スルースゲート操作時の放流量が1.7 km下流の津沢流量観測所の流量と一致しない問題が現場で確認されてきた．本研究は小堰水門の流量推定式であるTochの式について水門流れの形態である「自由流出」と「もぐり流出」の区分に注目した解析を行った．この解析で確認された式の持つ水理学的な意味を考慮して，小堰へのTochの式の新たな適用法を提案した．この提案法を現地実験で得たデータに適用して，流出形態の判定精度が向上することを確認した．また，水門流出と共に「河川流下」形態での流量推定法についても検証した．これら「もぐり流出」「自由流出」と「河川流下」の各流出形態の新たな流量計算法を実洪水データに適用してその効果を検証した．

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当院では2008年に糖尿病地域連携パス（以下パス）を開始した．パス導入患者は通常はかかりつけ医が診察し，当院の担当医は半年毎に診療し1年毎に合併症の精査を行う．パス開始から2014年4月までの6年間にパスを導入した患者は168人おり，この中から悪性腫瘍9例，大血管障害12例が発症していた．悪性腫瘍9例中7例は無症状で6例は発見時Stage IVであった．また，2014年4月にパスを使用していた患者は168人中110人で平均HbA1cは7.4 %であった．一方，同期間に当院を受診するもパス非導入となった115人の患者のうち，年齢，性，糖尿病罹病期間をマッチさせた105人では1例の悪性腫瘍と7例の大血管障害発症を認めた．悪性腫瘍，大血管障害はいずれも糖尿病において重要な合併症であるが，これらに対する複数の検査を定期的かつ確実に施行できるツールとして，地域連携パスは有用と思われる．

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　水門放流量の推定にはHenryやTochの式が使われる．これらの式は水路と同幅の水門（単門）を対象に，流れが横断方向に変化しないと想定している．一方で実際の水門は河道横断方向に複数水門を有する．この複水門では側壁拘束がないために，各水門からの流れは横断方向にも変化する噴流となる．このモデルと実際の流れの差異は放流量誤差を誘発する．本論文では，中央ゲートのみが操作された三連水門を対象に，中央ゲートからの噴流を考慮できるようにHenryの理論を拡張して新たな放流量推定式を導出した．また，自由流出で形成された噴流の運動量と噴流が拡散して形成された水門下流での運動量保存則に基づく流出形態の判定法を提案した．さらに，単門と三連水門での流出形態の移行実験により放流量推定式と流出形態の判定法の精度を確認した．

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　糖尿病地域連携クリティカルパス（連携パス）のアウトカムは糖尿病治療中断防止、良好な血糖管理および合併症の発症・進展防止である。2010年5月から2012年12月の期間に運用を開始した連携パスのアウトカムを評価した。連携パス患者総数は70例で男性36例、女性34例であり、平均年齢66.5±0.9歳（平均±SE）、病歴8.4±1.2年、HbA1c（国際標準値）9.3±0.2％であった。アウトカム評価では治療自己中断患者は5例であったが、全員治療を再開した。1年経過した患者56例のHbA1cは各々開始前9.4±0.3％、6ヶ月後6.8±0.1％、1年後7.0±0.1％（P＜0.01）であり統計学的に有意な血糖管理改善を認めた。合併症発症・進展のみられた患者は5例であり、いずれも適切な対応により回復した。糖尿病地域医療向上を担う一手段として連携パスは期待される。

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【目的】2型糖尿病の運動療法としてウォーキングが一般的に指導される。近年では速歩やインターバル歩行などが血糖コントロールに効果的であるとされ,運動強度の高い有酸素運動の導入が望まれる。しかし2型糖尿病を発症すると,筋力,関節可動域,バランスなどの運動機能の低下が生じ,その結果歩行速度の低下や歩容の悪化を招く。このような状態でウォーキングを継続させることは機能障害の発生を助長させる危険性があり,運動機能の改善は重要となるが,2型糖尿病患者の歩行速度に影響を及ぼす因子を検討した報告は少ない。そこで本研究は2型糖尿病患者の最大歩行速度,歩幅,歩行率に影響を及ぼす因子を検討することとした。【方法】対象は当院に教育入院し運動療法の依頼のあった男性2型糖尿病患者86例である。平均年齢55.9±12.7歳,BMI27.2±5.0，HbA1c（NGSP値）9.4±2.0%，糖尿病罹病歴7.4±7.0年である。測定項目は10m最大歩行速度,歩幅,歩行率,関節可動域（股関節屈曲・伸展,膝関節屈曲・伸展,足関節背屈・底屈,母趾MP関節屈曲・伸展）および下肢伸展位挙上角度,等尺性膝伸展筋力体重比,開眼および閉眼片脚立位時間とした。衣笠らや平澤らの報告から健常者年代別の参考基準値を用いて10m最大歩行速度,歩幅,歩行率,膝伸展筋力体重比の参考基準値からの低下率（%10m最大歩行速度,%歩幅,%歩行率,%膝伸展筋力）を算出した。統計解析は%10m最大歩行速度,%歩幅,%歩行率と各因子の相関関係をPearsonの相関係数を用いて解析した。また%10m最大歩行速度,%歩幅,%歩行率を目的変数とし,相関のある因子および糖尿病神経障害と運動習慣を説明変数として重回帰分析を行った。有意水準を5%とした。【倫理的配慮，説明と同意】対象者には口頭にて研究の目的を十分に説明し,研究に対する参加の同意を得た。【結果】10m最大歩行速度は2.05±0.35m/sec,%10m最大歩行速度は66.4±11.6%であった。歩幅は0.85±0.11m,%歩幅は87.4±11.6%であった。歩行率は144.3±18.2steps/min,%歩行率は76.0±11.7%であった。%10m最大歩行速度と有意な相関関係を認めたのは股関節屈曲角度（r=0.27，p＜0.05）,股関節伸展角度（r=0.29，p＜0.01）,下肢伸展挙上角度（r=0.22，p＜0.05）,%膝伸展筋力（r=0.51，p＜0.01）,BMI（r=－0.42，p＜0.01）であった。%10m最大歩行速度を目的変数とした重回帰分析では%膝伸展筋力（β=0.51，p＜0.01）が有意な説明変数として選択された。%歩幅と有意な相関関係を認めたのは股関節屈曲角度（r=0.39，p＜0.01）,足関節背屈角度（r=0.36，p＜0.01）,下肢伸展挙上角度（r=0.26，p＜0.05）,%膝伸展筋力（r=0.24，p＜0.05）,開眼片脚立位時間（r=0.21，p＜0.01）,BMI（r=－0.30，p＜0.05）であった。%歩幅を目的変数とした重回帰分析では足関節背屈角度（β=0.25，p＜0.05）と開眼片脚立位時間（β=0.26，p＜0.05）が有意な説明変数として選択された。%歩行率と有意な相関関係を認めたのは%膝伸展筋力（r=0.40，p＜0.01）,開眼片脚立位時間（r=－0.28，p＜0.01）,BMI（r=－0.21，p＜0.05）であった。%歩行率を目的変数とした重回帰分析では%膝伸展筋力（β=0.44，p＜0.01）と開眼片脚立位時間（β=－0.32，p＜0.01）が有意な説明変数として選択された。【考察】2型糖尿病患者の最大歩行速度,歩幅,歩行率ともに健常者年代別の参考基準値より低下していた。歩行速度の改善には歩幅と歩行率の増加が必要となる。今回の検討で最大歩行速度は膝伸展筋力,歩幅は足関節背屈角度と開眼片脚立位,歩行率は膝伸展筋力と開眼片脚立位が関与することが明らかとなった。開眼片脚立位時間が短いと歩幅が狭くなり歩行率が増加していたが,それでも歩行率が低下しているのは膝伸展筋力の低下が要因と考えられた。今回糖尿病神経障害も合わせて検討したが,最大歩行速度,歩幅,歩行率ともに説明変数として選択されなかった。糖尿病神経障害が合併しても,筋力,関節可動域,バランスなどの運動機能を十分に保持することが重要であることが示唆された。【理学療法学研究としての意義】2型糖尿病の運動療法としてウォーキングを指導する際には運動機能を評価した上で歩行速度,歩幅,歩行率を決定することで安全に運動療法を提供することが可能となる。

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症例は4年前より軽度腎機能障害を認めていた72歳，男性．'07年7月精巣上体炎に伴う感染後糸球体腎炎により血液透析導入となった．透析導入後，解離性大動脈瘤の破裂に対し緊急手術が施行され，維持透析に移行した．術後の経口摂取不能に対しリーナレン^®，K-4S^®による経腸栄養を開始．11月に胃瘻造設し，誤嚥防止のため経腸栄養剤を半固型製剤であるメディエフ^®プッシュケアに変更したところ，高カリウム血症と代謝性アルカローシスの進行を認めた（pH 7.60，HCO₃^－ 36.8 mEq/L，K 6.5 mEq/L）．経腸栄養剤の変更による影響を疑い，メディエフ^®プッシュケアを中止し，テルミール^®PGソフトを開始したところ速やかに改善傾向を認めた．経腸栄養剤の成分を検討した結果，メディエフ^®プッシュケアでは他の製剤にくらべ，Clに対するNa含有量が多く，アルカリ性の組成を有することがアルカローシス発症の要因と考えられた．また，本剤ではカリウム含有量も他の製剤にくらべ多いことがわかった．本症例は，良好な透析コントロール下では極度の酸塩基平衡異常をきたすことは少ないと考えられる維持透析患者が，経腸栄養剤の投与により重度の代謝性アルカローシスを発症した稀な例であるが，透析患者における栄養製剤の選択に際しては酸塩基平衡や電解質異常にも十分な注意が必要と考えられた．

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　わが国における65歳以上の高齢者人口は総人口の29.1％を占め，世界最高の高齢化率を呈している．現在，国民の5人に1人は糖尿病もしくは糖尿病が疑われ，糖尿病は国民病と言っても過言ではない．さらに60歳以上の糖尿病患者も全体の76％と糖尿病患者の高齢化も急速に進んでいる．以前より糖尿病の治療目標は，血糖，血圧，脂質代謝の良好なコントロール状態と適正体重の維持および禁煙の遵守を行うことにより，糖尿病の合併症の発症，進展を阻止することである．近年の薬物治療の長足の進歩と大規模臨床試験で得られた心血管系イベント抑制や腎保護についてのエビデンスによって，糖尿病治療はこの目標に確実に近づいている．一方で，高齢化に伴って生じるサルコペニアやフレイルといった併存症や，糖尿病に起因するスティグマや社会的不利益，差別の克服が，糖尿病治療の最終目標である，「糖尿病のない人と変わらない寿命と日常生活の質（QOL）の実現」への課題となっている．

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 肥満患者は日本においても身近な存在になってきた. 肥満患者の周術期管理において, ERASプロトコルの有効性が多く報告されるようになり, 特に肥満外科手術に特化したものをERABS (Enhanced Recovery after Bariatric Sugery) と呼んでいる. これは従来のERASプロトコルに術前減量という推奨項目が加えられているのが特徴である. 日本人は欧米人と比べて内臓脂肪優位な肥満となりやすく, これがメタボリック症候群の合併に大きく関与しているといわれ, 肥満度がそれほど高くなくても健康被害は深刻である. この内臓脂肪関連の合併症は, 肥満患者の周術期管理や手術手技の困難性を高めるものであり, 日本人の肥満特性に合わせた環境の適正化が求められる. 本稿では, 肥満患者のERABSプロトコルを紹介するとともに, 近年着目されている肥満による酸化ストレス増大とその後の代謝変化, また減量することで全身リスクが改善できる可能性についても述べる.

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