【背景と目的】アテローム血栓性脳主幹動脈閉塞（AT-LVO）に対する急性期脳血管内血行再建術（ENER）時のrt-PA静注療法（IV rt-PA）併用や24時間以内の抗血栓薬追加投与の影響は明確でない．当院でENERを施行したAT-LVOに対するIV rt-PAと24時間以内抗血栓療法の影響を検討した．【方法】発症4.5時間以内に受診しENERを施行したAT-LVO 60例を，IV rt-PA併用群26例，非併用群34例，に分け後方視的に検討した．【結果】有効再開通率はIV rt-PA非併用群で有意に高いが90日後転帰良好例に差はみられなかった．24時間以内抗血栓薬投与の有無でも頭蓋内出血合併率や90日後転帰良好例に差はみられなかった．【結論】ENERを施行したAT-LVOにおいて，IV rt-PAとその24時間以内の抗血栓薬療法は出血性合併症率や90日後転帰に影響を与えなかった．

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当論文は，著者からの申し出により撤回されました．

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We reported three cases with cardioembolic stroke after left atrial appendage (LAA) occlusion. First case is 72 years old man with right hemiparesis. His MRI showed acute ischemic lesion in left MCA territory. He was performed endovascular treatment and got complete recanalization. He had a history of his mitral valve replacement and LAA occlusion due to his atrial fibrillation and mitral valve regurgitation. His transesophageal echocardiography (TEE) pointed out fistula between left atrium (LA) and LAA. The second case is 74 years old man who got operation of LAA closure 6 years ago. He suffered from right hemiparesis caused by his MCA M2 occlusion. We examined TEE and found a fistula between LA and LAA. The third case is 72 years old man with right thalamus infarction. TEE showed the very small fistula between LA and LAA detected only by Doppler color flow imaging. It has been reported that subsequent LAA closure associated with cardiac surgery reduces the incidence of stroke. However, incomplete LAA closure was known as cause of stroke. Therefore, we considered it is necessary to perform TEE to observe LAA on the TEE even after LAA closure.

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【目的】横 -S 状静脈洞部硬膜動静脈瘻（T-S dAVF）に対して Onyx で経動脈的塞栓（TAE）を行った際に，後大脳動脈（PCA）分枝に後天的吻合を通じて Onyx が迷入し，動脈性脳梗塞を合併した 1例を報告する．【症例】69 歳男性，右側頭葉皮質下出血を発症した．右 T-S dAVF を認め，血管内治療を行ったが根治できなかった．5 年後に画像上増悪を認め再治療となった．右中硬膜動脈 posterior convexity branch より Onyx で TAE を行ったが，塞栓中に右 PCA 分枝に Onyx が迷入した．右 PCA 領域に動脈性梗塞を認め，左上同名四分盲を呈した．術前には同定されなかった軟膜動脈との吻合より塞栓したと考えられ，硬膜との癒着が原因と推測された．【結語】軟膜動脈の供血が同定されない症例であっても実質血管への迷入が生じ得る．

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症例は9歳男児．転倒し，歯ブラシで咽頭後壁を突いた．外傷は軽微だったが，1週後に一過性の軽度の頭痛，2週後に痙攣発作と左半身麻痺が出現した．右線条体梗塞と右外側頭頂葉梗塞，右内頸動脈閉塞，右中大脳動脈狭窄をみとめた．鈍的外傷で内頸動脈解離ないし内膜損傷をおこして内頸動脈が閉塞し，中大脳動脈への脳塞栓を生じたと推測した．小児の口内外傷は時間をおいて脳血管障害をきたす例があり，週の単位で経過観察が必要である．

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【はじめに，目的】当院はStroke care unit（以下SCU）を18床有し，年間約1100例の脳卒中患者の受け入れを行っている急性期病院である。リハビリテーション課（以下リハ課）においては，早期のリハ介入およびリハ実施量を増加させる目的で，平成26年6月より，SCU担当理学療法士を3名（内1名はICU兼務）から5名（内2名はICU兼務）へと増員を図り，理学療法（以下PT）が1日2回実施できるような体制をとっている。今回，SCU担当理学療法士の増員および実施回数の増加が入院中のFIMの改善に与える影響について検証した。【方法】平成25年6月から9月および平成26年6月から9月に脳卒中と診断された入院患者の内，入院時より早期にPTを開始し，かつ，入院期間が2週間以上であった患者を対象とした。理学療法士増員前の平成25年6月から9月に入院した患者を前群，理学療法士増員後の平成26年6月から9月に入院した患者を後群とした。前群の内訳は，脳梗塞が115名，脳出血が29名，くも膜下出血が15名の計159名（男87名，女72名），平均年齢は74.4±12.1歳であり，PT開始時のFIM中央値は44.0点であった。後群の内訳は，脳梗塞が79名，脳出血が20名，くも膜下出血は19名の計118名（男63名，女55名），平均年齢は72.1±12.8歳であり，PT開始時のFIM中央値は42.5点であった。なお，ベースラインとして2群間に有意な差はなかった。調査項目は，PT開始までの期間，1日当たりのPT実施単位数，FIM利得とした。FIM利得は1週間後FIM-開始時FIMをFIM利得A，2週間後FIM-開始時FIMをFIM利得B，2週間後FIM-1週間後FIMをFIM利得Cとした。これらの項目を電子カルテより後方視的に調査した。【結果】PT開始までの期間は，前群が1.4±1.8日，後群が1.3±1.5日で有意な差は認めなかったが，1日当たりのPT実施単位数は前群が2.1±0.5単位，後群が2.7±0.7単位であり，後群の単位が有意に多かった。FIM利得においては，FIM利得Bでは，前群が19.0±27.9点，後群が26.0±25.1点，FIM利得Cでは，前群が7.8±12.9点，後群が11.6±14.9点であり，後群が有意に改善した。また，FIM利得Aでは，明らかな有意差はみられなかったが，前群が11.1±25.9点，後群が14.5±20.9点であり，後群が改善傾向であった。【考察】当院のSCU滞在日数は平均5.8日である。FIM利得は，PT実施回数を増加したSCU内滞在中の開始日から1週間よりも，一般病床に転室後の1週間から2週間の方が改善を示した。これは，SCU内のPT実施量の増加が，廃用性萎縮予防・麻痺側機能や体幹機能の向上等の基礎的な能力の向上に寄与し，一般病床転室後により高い難易度の課題を行うことができるようになったためと考える。【理学療法学研究としての意義】今回，SCU内のPT実施回数の増加がFIMに与える影響について検証した。早期より多くのPTを実施することによりADLの早期向上さらには，早期自宅復帰につながると考える。SCU内での急性期リハを充実させるためには，人的資源の投入や人的教育が必須である。そのため，脳卒中急性期領域におけるリハの必要性や効果を示していく必要があり，本研究がその有用性を示すエビデンスの一つになると考える。

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特発性脊髄硬膜外血腫16例の臨床分析をおこない，脳卒中と類似した点を検討した．初診時に片麻痺を示す症例が10例（62.5％）で，ホルネル症候群を4例（25％），無痛性の発症を1例（6.3％）みとめた．また激痛発症で迷走神経反射による意識障害をきたし，くも膜下出血様の症例もみとめた．MRI画像が確定診断に有用であり，好発部位は頸髄下部であった．横断像では血腫は，左右どちらかに偏った楕円形が多く，偏在性の脊髄圧迫が片麻痺出現の要因である．発症は活動時に多く，関連要因は，抗血栓剤内服，C型肝炎，慢性腎不全などをみとめた．急速進行例は，緊急手術の適応になるが，保存的治療も可能であり，予後も良好であった．

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9年間の脳卒中11,161例から，血清アルブミン3.0 g/dl以下で，かつコレステロール250 mg/dl以上の症例は21例であった．うち高度の尿蛋白を呈するネフローゼ症候群は，16例であり，虚血性脳梗塞10例，脳静脈洞血栓症2例，脳出血4症で，脳出血は全脳卒中の0.036％，脳出血の0.18％であった．ネフローゼ症候群は，凝固亢進を起こす病態であるが，脳出血4症例は，血栓傾向に打ち勝つ脳出血危険因子を有した症例であった．ネフローゼ症候群の基礎疾患は糖尿病性腎症が3例，アミロイドーシス1例であった．ネフローゼ症候群は本来血栓形成傾向を示すが，脳出血を起こす症例が存在することを留意すべきである．

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症例は65歳の男性．全経過約3時間の一過性の健忘が出現した．3年前にも同様の症状が出現した．認知症状は認めず．神経学的には，小脳失調や不随意運動は認めなかったが，神経伝導検査で末梢神経障害を認めた．MRI拡散強調像で，前頭葉から頭頂葉にかけて皮質下の皮髄境界域に高信号を認め，皮膚生検で神経核内封入体を多数認め，成人発症の神経核内封入体病と診断した．家系内には類症者はおらず，孤発例である．健忘は一過性全健忘と極めて類似し，辺縁系障害が推測された．

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硬膜下血腫患者連続1,009症例を対象とし，痙攣を併発した26例（2.6％）のうち血腫が痙攣を誘発した可能性のある20例をケース（痙攣群）として，性，年齢，手術の有無を1：2にマッチさせたコントロール群（非痙攣群）40例と比較した．痙攣群で認知症が多かったが，その他臨床項目で差異はみとめなかった．痙攣群で両側性血腫が多い傾向であり，MRIのFLAIR画像における脳溝の高信号（sulcal hyperintensity）を呈する症例が有意に多く，この所見を呈する症例はCT画像では混合性血腫内容を呈するものが多かった．血腫内容が脳実質へ浸潤して，刺激成分が痙攣を誘発する機序が推測された．

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症例は55歳の男性である．突然視野が狭くなり来院した．神経学的には相合性の右同名性半盲を認め，その他の神経徴候は認めなかった．脳画像で左外側膝状体に約1.6 mlの脳出血を認め，脳血管造影では出血の原因となるような血管異常はなく，前脈絡叢動脈，外側後脈絡叢動脈も末梢まで描出されていた．多血症を伴った高血圧があり，脂質異常症，喫煙，多量飲酒なども認められた．これまで8例の既報告例があり，同名性の半盲，上4分盲，下4分盲，水平性部分盲など多様であった．外側膝状体出血は当院2005年から2016年まで11年間の脳出血2,763例中1例のみであり，非常にまれである．

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症例は66歳女性である．脳膿瘍で排膿術施行され，以後はメトロニダゾール2 g/日を投与された．30日目より嘔気出現し徐々に悪化，45日目に昏迷になった．意識変容，軽度の前庭障害と構音障害をみとめた．頭部MRIは脳梁膨大部，小脳歯状核，脳幹部下丘にDWIおよびFLAIRで高信号変化を両側対称性にみとめた．脳梁膨大部のapparent diffusion coefficient（ADC）は低下，MRSで乳酸のピーク上昇をみとめた．メトロニダゾール誘発性脳症と診断し，同薬剤を中止し，症状は改善し14日目に軽快退院した．小脳歯状核および脳幹病変は，血管障害性浮腫と思われ5～10日目には消失したが，脳梁膨大部病変は細胞毒性浮腫と思われ40日目まで残存した．

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症例は66歳の男性である．肺炎球菌性髄膜炎の経過中に両側高度感音性難聴が生じた．頭部MRIの3D‐FLAIR撮像法で，両側蝸牛および前庭の信号上昇がみられ，さらにガドリウム造影効果をみとめ，この所見は発症約2ヵ月経過しても継続した．蝸牛リンパの蛋白性状の変化および血液迷路関門の破綻が推測された．免疫反応が関連した所見とも推測され，ステロイドパルスおよび高圧酸素療法を試みた．B型肝炎と糖尿病の悪化により，治療の継続はできず，症状の改善はみとめられなかった．

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脳脊髄液漏出症は特発性または時に外傷性に発症し，起立性頭痛や誘因のない慢性硬膜下血腫（CSDH）の原因となる稀な疾患である．我々はこの連続20例の治療経験があり，この疾患の現状と問題点も含め報告する．2006年4月から2014年3月までにCTミエログラフィー（CTM）または脊髄MRIで硬膜外髄液漏出を確認した連続20例（女性11例，年齢44.7±12.1歳，22－65歳）の臨床的特徴を後ろ向きに調査した．症状は，起立性頭痛のみが10例，起立性頭痛にCSDH合併が6例，体位と無関係の頭痛にCSDH合併が4例であった．治療は，2例で直達術での縫合またはフィブリン糊による瘻孔閉鎖を施行した．14例で硬膜外自己血パッチ（EBP）を施行（うち1例は上記直達術），後半9例は血管内カテーテルを用いた腰椎からの単回アプローチでの広範囲EBPを施行した．穿頭血腫ドレナージ施行の1例を含む残る5例は，輸液のみで治療した．症状が頭痛のみの10例中9例は，この消失または軽減が得られた．CSDHを合併した10例は，1例で穿頭血腫ドレナージ後に輸液のみで治療，9例でドレナージ後にEBPを施行して全例再発を抑制できた．脳脊髄液漏出症はいまだ病態が不明だが，CTMおよび脊髄MRIにて的確に診断し，点滴加療が無効，起立性頭痛が高度またはCSDHを繰り返す症例には，血管内カテーテルを用いた広範囲EBPでほぼ治癒可能とわかった．

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  Objective : When deciding on a strategy for posterior fixation in atlantoaxial instability, it is very important to ascertain preoperatively about the location of the vertebral artery and the shape of C1 and C2. Herein, we report 5 cases in which we successfull operated according to a plan devised using three-dimensional (3D) models.

  Methods : In this study, full-scale 3D models were custom-made on the basis of multi-planer reconstruction from preoperative 3D computed tomography (CT) from the occiput to the middle cervical spine for 5 patients (3 men and 2 women) with atlantoaxial instability (age range, 32-75). We planned each surgical strategy by actually applying instruments to these 3D models before surgery.

  Results : In one of the 2 earliest cases, we performed a bilateral posterior atlantoaxial transarticular screw fixation, as developed by Magerl. In the other case, utilizing a posterior atlantoaxial transarticular screw with a connection to the atlas claw on one side, a C2 pedicle screw with a connection to the atlas claw was completed on the opposite side. In the third case, we fixed a bilateral C1 lateral mass screw to a C2 pedicle screw. In yet another case, we fixed the bilateral C1 lateral mass screws to a C2 pedicle screw on one side and a C2 laminar screw on the opposite side. In the final case, involving posterior and lateral ponticles on the C1 posterior arch, bilateral C2 pedicle screws were connected to a C1 lateral mass screw on one side and a C1 atlas claw on the opposite side were achieved. In all cases, stabilization according to preoperative plans was accomplished, and postoperative courses were good.

  Conclusions : A navigation system is a useful support tool for accurately applying instruments to the spine, but the preoperative trial installation of instruments such as screw assemblies using 3D models is also a great help and offers reassurance for the surgeons.

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