患者は58歳, 女性で, 胃内視鏡の偶発症として頸部フレグモーネを起こし, 感染の直接波及によりペースメーカーリード感染をきたした. さまざまな局所治療にて根治できず最終的に三尖弁疣贅を伴う感染性心内膜炎になった. これに対して開心術下リード摘出を行い治癒できた. ペースメーカー患者では感染を誘発する可能性のある検査処置時には予防的抗生剤の投与が必要である. また, ペースメーカー感染には感染早期にリード摘出を積極的に行うべきであり, 敗血症をきたせば開心術下摘出も躊躇すべきではない.

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Marfan症候群では異時的ばかりでなく,同時に心血管病変が多発し,拡大手術,多期手術が必要になることも多い.全身状態と再手術を考慮して症例に合わせた必要十分な手術術式を選択,工夫することが重要である.今回,われわれは大動脈弁閉鎖不全を伴う大動脈基部拡大,僧帽弁閉鎖不全,Stanford B型慢性大動脈解離を合併した39歳,女性のMarfan症候群の症例に対し,Carrel patch法による大動脈基部置換,僧帽弁置換,上行弓部胸部下行大動脈置換を一期的に行い良好な結果を得た.待機例での2弁同時置換に上行弓部下行大動脈置換を行った報告はわれわれが知るかぎりでは本症例が初めてであるが,若く,合併症のない症例であったので,脳保護法,心筋保護法などの発達した現在では許容しうる手術侵襲であった.手術時の工夫を若干の文献的考察を加えて報告した.

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A 55-year-old female was referred to our hospital because of an abnomal shadow on a chest X-ray film which had been found in a medical examination. CT scan revealed a tumor in the middle mediastinum which seemed to be connected to the right lobe of the thyroid. Thyroidal scintigraphy showed a slight accumulation of radioisotope which led to a diagnosis of mediastinal goiter.
During surgery the tumor was found to be attached to the cervical thyroid only with fibrous tissues but not connected. The tumor adhering to the superior vena cava was safely resected under a collar incision of the neck and median sternotomy. The pathological diagnosis was adenoma tous goiter. Following Rives' classification, this tumor was thought to be an aberrant mediastinal gaiter.

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In 289 benign thyroid tumor operations performed at our hospital between 1988 and 1999, we treated 8 patients with mediastinal goiter, 4 of which were adenomas and 4 were adenomatous golters.
It was possible to remove the goiter entirely via acervical approach in all 8 patients and even goiters extending to the aortic arch were safely removed without requiring sternotomy. There were no complications such as recurrent nerve palsy or postoperative hemorrage in those patients.
The surgical approach, operative technique and results of therapy are discussed and transcervical approach for resection is emphasized.

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症例は79歳の男性.平成16年1月15日,突然の呼吸困難を主訴に,近医を受診.胸部レントゲン検査にて左横隔膜の挙上を指摘され,左横隔膜ヘルニアの疑いで入院となった.入院時より徐々に呼吸困難が増強し(Hugh Jones分類V度),酸素投与が必要となった.呼吸困難は仰臥位にて増強,座位にて軽減した. 1月17日当科へ紹介され,転院となった.胸部CTにて左横隔膜後方からの腹部臓器の左胸腔内へのヘルニアが考えられた. 1月23日手術を施行した.術中所見では,横隔膜は腹腔内臓器により胸腔側に押し上げられており,著名に菲薄化していたが,ヘルニア門は存在しなかった.横隔膜を切開し腹腔内を確認しながら縫縮術を施行した.術後胸部レントゲン写真では左横隔膜は正常の位置に固定されていた.今後再発など観察が必要である.

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冠状動脈病変(CAD)を合併した腹部大動脈瘤(AAA) 3症例に対して,体外循環を用いない心拍動下(off pump)冠状動脈バイパス術(CABG)と人工血管置換術を同時に施行し,良好な結果を得たので報告する.症例1は65歳男性.冠状動脈造影(CAG)で右冠状動脈(RCA)#1の閉塞所見を認めた.手術は,腹部正中切開に胸骨下部逆L字切開を連続させ,右胃大網動脈を剥離し,これを経横隔膜的にRCA#2へ心拍動下に吻合した.次にAAAに対して人工血管置換術を施行した.症例2, 3は66歳および81歳男性. CAGで前下行枝(LAD)#7に90%狭窄を認めた.手術は胸腹部正中切開にて左内胸動脈を剥離し,これをLAD#8へ心拍動下に吻合した後,人工血管置換を施行した.いずれの症例も術後経過良好で軽快退院した. CADを合併したAAAに対して, off pumpでのCABGとの一期的手術も治療戦略の1つとして考えられる.

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比較的高年齢なLutembacher症候群で手術的に根治し得た症例を経験したので報告する.症例は50歳女性.胸部X線で心胸郭比76%,肺動脈拡大を認めた.心電図は心房細動,右軸偏位,不完全右脚ブロック,右室肥大を認めた.心音は,II音の固定性分裂,IIpの充進,第2肋間胸骨左縁で収縮期駆出性雑音および拡張期逆流性雑音を認めたが,openingsnap,拡張期左室充満性雑音(ランブル)は認めなかった.心エコー図では,右室の拡大,心室中隔の奇異性運動を認めドプラ断層法では心房レベルでの左→右シャント血流を検出し心房申隔欠損症(ASD)を確認した.一方,僧帽弁エコー輝度増強,前尖のdorning形成,および拡張期弁後退速度の減少,後尖の前方運動を認め,僧帽弁狭窄症(MS)も認めた.心臓カテーテル検査では,左→ 右シャント率84%であった.手術時Sellors2型MSおよび中等度のASDを確認し交連切開術およびASD閉鎖術を行い術後経過良好である.本症例は,中等度の大きさのASDにMSが合併し右心系の著明な拡大をきたし,心房細動も加わったためにいわゆるsilent MSを呈していた高年齢者Lutembacher症候群の1例で,手術的に根治し得た本邦最高例と考えられ報告した.

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心不全で発症した心臓原発の悪性線維性組織球腫(malignant fibrous histiocytoma;MFH)の1例を経験した.心タンポナーデの解除により一時的に小康を得たが放射線療法,化学療法の効果なく呼吸困難が進行し,発症8カ月,入院6カ月で死亡した.生前の検査では,血性心嚢液の細胞診はClass IIIで,心エコー検査では左房内に広基性に突出した固定性の腫瘤が内腔を占拠し,大動脈を前方に圧排していた.剖検では,腫瘍は心基部を中心に広範にひろがり左室心外膜下に浸潤し,病理組織学的にMFHと診断された.文献的考察を加え報告する.

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3組の双生児における肺動脈狭窄症および肺動脈閉鎖症例を報告しその原因について考察した.2組は一卵性双生児の一方のみに起きた肺動脈弁狭窄症例で,あと1組は一卵性双生児の両者共に肺動脈弁閉鎖症を伴った症例であった.純型肺動脈弁狭窄症などの単純先天性心疾患では同一の遺伝子をもちながら表現形の変異がみられ,そのメカニズムとして遺伝と環境の両者が関与しているためと考えられる.すなわち,遺伝子要因は心臓の形態の細部までは規定しておらず,弁の裂開や中隔の閉鎖などは環境因子である圧や血流にかなり依存している可能性がある.一方肺動脈弁の異常が他系統の異常と複合している際は遺伝子における異常が直接表現形の異常に強く反映していると推察される.

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78歳, 男性の慢性解離性上行大動脈瘤+弓部真性大動脈瘤切迫破裂症例に対して超低体温循環停止・逆行性脳灌流法 (80分間) 下に elephant trunk 法を用いて上行弓部大動脈置換術を施行し良好な結果を得た. 術中の経頭蓋ドップラーを用いた脳血流速度連続モニタリングでは, 体外循環離脱後に脳浮腫状態を呈しており, 長時間の逆行性脳灌流法のさいには灌流圧上昇に留意し, かつ灌流後の積極的な脳浮腫対策が重要であると思われる. また術後CTでは下行大動脈の elephant trunk 部位周囲には血栓形成を認めておらず, 今後残存した下行大動脈拡大, elephant trunk 部周囲の血栓閉塞に関して厳重に経過観察を要すると考える.

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交通外傷に伴う胸部大血管の損傷は, 受傷直後に致死的な場合が多く, 臨床の場において遭遇する機会は比較的少ない. 最近, われわれは鈍的胸部外傷による胸部大動脈解離の1手術治験例を経験したので報告する. 症例は26歳, 男性. 自動車乗車中, 交通事故に遭い, 前胸部を強打, 当院搬送となった. 左前胸部の収縮期雑音と上・下肢間に40mmHgの血圧差を認めることから, 胸部大動脈の異常が疑われたが, 胸部CT検査で縦隔血腫を認めず, 血行動態が安定していたことから, 意識障害, 両側血気胸および肺挫傷の治療を優先した. 受傷3週後の大動脈造影で大動脈峡部に弁状構造物を認め, 外傷性胸部大動脈解離と確定診断した. 瘤状変化あるいは解離の進行を思わせる所見を認めず, 受傷より2か月後, 遠心ポンプを用いた補助循環下に人工血管置換術を施行し, 良好な結果を得た.

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症例は52歳, 男性.徐々に両下肢の脱力と眼の焦点のずれ, 眼瞼下垂が出現.呼吸困難や嚥下障害はなかった.当院神経内科で重症筋無力症疑いで入院精査となった.筋電図は強いwaningを示したが抗アセチルコリン受容体抗体値は正常で, 胸腺腫を認めなかった.縦隔リンパ節の腫大を認めたが, 肺野に腫瘤陰影は存在しなかった.Pro-GRPのみ軽度上昇, 他の腫瘍マーカーに異常なかった.胸腔鏡下に縦隔リンパ節を摘出した.術中病理組織で胸腺癌を疑い, 胸骨正中切開にて拡大胸腺摘出術と縦隔リンパ節郭清を行った.術後病理で原発巣不明の縦隔リンパ節小細胞癌と診断した.術後経過は順調で術後45日目に退院した.血中の抗電位依存性カルシウムチャンネル抗体の測定を依頼したところ, 手術の前後共に高値でLambert-Eaton症候群と判明した.経過観察中であったが, Pro-GRPが再び軽度上昇したため再度入院してCBDCAによる化学療法と放射線療法を行った.Pro-GRPの正常化をみたが全身倦怠と脱力症状は持続している.今後原発巣の出現を含め慎重なfollow upが必要と考える.

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1984年から1995年6月までに国立高崎病院外科で経験した原発性両側乳癌17例 (全乳癌の4.2%) について臨床病理学的特性, 治療法, 予後などを検討した.同時性は5例 (全乳癌の1.2%), 異時性は12例 (3.0%) であった.同時性と異時性の比率は1 : 2.5であった.同時性の平均年齢は59.0歳で, 異時性の平均年齢は第1癌48.0歳, 第2癌60.8歳であった.異時性の発生間隔では30年以上の症例を2例認めた.病期は同時性乳癌ではTis 1例, I期6例, II 期2例, III b期1例と早期のものが多かった。異時性では第1癌がI期6例, II 期4例と早期であったが, 第2癌はI期4例, II期5例, III a期1例, IV期2例と進行癌も認められた.組織型ではいずれも充実腺管癌, 乳頭腺管癌が多かった.リンパ節転移は同時性の2病巣 (20%), 異時性の10病巣 (42%) に認めたが, 両側とも n (+) の症例は異時性の1例のみであった.予後は良好で同時性は5例中4例が健存, 異時性では12例中7例が健存であった.一側乳癌術後は再発だけでなく, 両側性発生を念頭に置き, 対側乳房の検索, 定期的かつ長期の経過観察, 自己検診の実施が第2癌の早期発見上重要である.

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