近年，直腸NETを中心に大腸NETを治療する機会が増えている．その結果，大腸NET治療後対応の重要性も益々高まってきている．しかし，追加治療やサーベイランスといった大腸NET治療後対応については，コンセンサスが得られていない項目が多く，日常臨床で苦慮する場面も少なくない．追加治療に関しては，粘膜下層にとどまる1cm未満の大腸NETについて，内視鏡的切除後に，脈管侵襲，NET G2，切除断端のどれかのみが陽性となってしまった場合に，特に外科的根治術の侵襲の大きい直腸において，追加手術をすべきかどうか悩む場面も少なからず経験される．サーベイランスについては，どのような対象にどのような方法で検査を進めていくか，質の高いエビデンスに基づくプログラムが世界的に存在していない状況にある．本稿では，大腸NET治療後対応（追加治療，サーベイランス）について，現状の問題点も含めて概説した．

症例は50歳の女性．下部消化管内視鏡検査で直腸Rbに直径4.7mm大の粘膜下腫瘤を認めた．生検でNeuroendocrine neoplasmの診断となり内視鏡的治療を施行した．病理組織学的検査でSynaptophysin陽性，Chromogranin A（focal）陽性，mitotic count：0/10，Ki67指数：1.1％であり，Neuroendocrine tumor（NET）G1と診断された．病理組織学的検査でLy1であったことから追加切除の方針となり，D3リンパ節郭清を伴うロボット支援下低位前方切除術を施行した．摘出標本の腸管傍リンパ節に転移を認めた．進行度分類はTMN分類に則りpT1aN1M0，pStageIIIBであった．リンパ節転移を伴う腫瘍径4.7mmの直腸NET G1に対するロボット支援下低位前方切除術を施行した症例を経験したので文献的考察を加えて報告する．

腫瘍径が径10mm以下の直腸

症例は65歳男性．主訴は腹部膨満感．腹部CTにて小腸イレウスと診断し，小腸透視にて下部回腸に狭窄所見を認めた．

経肛門的Single Balloon Enteroscopyでは回腸末端より約65cm挿入も腫瘤性病変や狭窄の指摘は困難であった．腹部造影CTでは下部回腸に造影効果と狭窄を伴う腸管壁肥厚像を認め，その口側腸管は著明な拡張を呈していた．腹腔鏡下観察では，回腸末端より約80cm口側に漿膜浸潤を伴った不整硬結と多数の腫大したリンパ節を認め，狭窄長約30mmの硬結を含めた回腸部分切除術を施行．最終病理診断は，neuroendocrine tumor（G2），stageIVBであった．術後はオクトレオチドLARを中心とする術後化学療法を導入も，副作用にて中止後は外来経過観察中であり，術後31ヵ月経過した現在なお無再発生存中である．最近の切除報告41例の検討を含め，文献的考察を交えて報告する．

本邦の大腸NETは後腸系に属する直腸原発が90％以上を占め，Chromogranin Aの陽性率が低いなど，中腸系NETとは異なる免疫組織化学的特徴がある．2019年に発刊された消化器WHO分類にてNET亜分類の変更が行われ，旧版の増殖指数によるものから，細胞異型度や組織分化度などの組織学的所見と増殖指数を組み合わせたものへ変更された．これにより，増殖指数の高いNETと，ゲノム異常や薬物治療反応性の異なる高悪性度の神経内分泌癌とが明確に区別された．本邦の大腸癌取扱い規約では，以前から両者を明確に区別する立場をとっており，新WHO分類は本邦の立場に近くなった．近年では，増殖指数以外のバイオマーカーの報告も散見され，多因子の解析による，適切な治療戦略の確率が期待される．虫垂杯細胞カルチノイドは，新WHO分類では虫垂杯細胞腺癌に名称変更され，NETとは別の腫瘍であることが明確になった．

大腸NET（neuroendocrine tumor）の外科治療で局所切除を行うか，リンパ節郭清を伴う腸管切除を行うかしばしば術式選択に悩む．リンパ節転移の危険性が高ければ，後者の手術が必要になる．術前CTでの転移リンパ節は直腸癌に比べて小さい傾向があり，術前に転移リンパ節を的確に指摘することは困難である．そこで，リンパ節転移予測危険因子を国内のアンケート調査387例で検討し，腫瘍径10mm以上，表面陥凹あり，NETG2，pT2以深，脈管侵襲陽性の5つの因子が抽出された．これらの因子数別のリンパ節転移率は，予測危険因子なし：0.7％，1因子：19.1％，2因子：20.7％，3因子：61.9％，4因子：75.0％，5因子：75.0％で，3因子以上では高いリンパ節転移率を示した．大腸NETの外科治療ではこれら5つのリンパ節転移予測危険因子を念頭に置き，手術方法を決定することが推奨される．

症例は81歳男性で，便通異常を主訴に前医を受診した．下部消化管内視鏡検査でS状結腸に全周性の2型病変を認め，生検では中分化腺癌が検出された．CT検査では明らかなリンパ節転移や遠隔転移は認めず，同病変に対して腹腔鏡下S状結腸切除術を施行した．術後病理組織検査では，中分化腺癌と，synaptophsinが陽性，Ki67陽性細胞が80％以上のNET G3を伴う部分を認め，mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm（以下MiNEN）と診断した．高齢であり，術後補助療法を施行せず経過観察の方針とし，術後3年現在，再発なく経過中である．MiNENは予後不良な疾患群であるため，多くの症例は術後補助療法が施行されているのが現状である．術後補助療法を施行せず長期無再発生存中の大腸MiNENの報告はなく，文献的考察を加えて報告する．

症例はアルコール肝硬変を既往にもつ64歳の男性で，右下腹部痛と血便のため前医を受診され，CTで終末回腸に壁肥厚を指摘され当院紹介となった．カプセル内視鏡で，中部から下部小腸を中心に頂部発赤調のSMT様隆起の多発を認め，ダブルバルーン内視鏡を用いて病変より生検を行い，回腸に多発する

大腸，特に直腸の黄色調の粘膜下腫瘍をみた際にはneuroendocrine tumor（NET）は一番の鑑別にあがり，色素散布を行い超音波内視鏡検査を併用して診断することが望ましい．大きさ10mm未満で表面に陥凹や潰瘍を認めず，T1（SM）に留まっている病変は内視鏡切除の適応である．大腸NETに対する内視鏡切除法として通常のスネアポリペクトミーやEMRは垂断端陽性率が高率となるため適さない．2-チャンネル法，キャップ法（EMRC），結紮法（ESMR-L），さらにはESDによる切除が推奨される．施設や施行医の技量を十分考慮した上で，それぞれの内視鏡切除法の利点を生かした治療法を選択する必要がある．内視鏡切除後はリンパ節転移の危険因子について評価し，患者の年齢，全身状態・合併症を考慮した上で追加治療の是非を決定する．NETに対する内視鏡切除は適応病変において良好な成績と予後が報告されている．

症例は86歳女性．腹痛を主訴に紹介受診し，血液検査で炎症所見の上昇，腹部CTで虫垂腫大，周囲脂肪織の炎症を示唆する所見を認め，腹腔鏡下虫垂切除術を行った．切除標本は65mm×24mmの腫大した虫垂で，N/C比の高い腫瘍細胞を認め，免疫組織化学染色ではchromogranin A，synaptophysin，CD56の神経内分泌マーカーが陽性を呈し，神経内分泌癌（Neuroendocrine carcinoma；NEC）の確定診断を得た．術後再検査で多発肝転移を指摘したが，Best supportive careの方針となり，約3ヵ月後に永眠された．

虫垂NECの症例報告はわれわれの調べた範囲では自験症例を含め，11例ほどと非常に少数で稀だが，治療ガイドラインが確立されておらず，診断・治療成績向上には症例集積が必要である．

症例は36歳男性．血便に対し施行した下部消化管内視鏡で下部直腸に15mmの粘膜下腫瘍を認め，生検でNET G1と診断．CTで左閉鎖リンパ節腫大を認めたが，石灰化を伴い，PETではSUVmax2未満，MRIでは拡散制限を認めず，増大時切除の方針とし，ロボット支援下腹会陰式直腸切断術（D3LD0）を施行．病理診断はNET G2，pStageⅢB．補助療法としてcapecitabine療法を施行．術後7ヵ月のCTで左閉鎖リンパ節の増大を認め，ソマトスタチン受容体シンチグラフィで集積を認めた．以上より左閉鎖リンパ節転移と診断し切除した．病理診断は直腸NETの転移であった．これまでNETの側方リンパ節転移は12例の報告があり，いずれもCT/FDG-PET/MRIで診断されていた．今回，ソマトスタチン受容体シンチグラフィが転移診断に有用であった1例を経験した．

【はじめに】直腸

大腸原発の神経内分泌癌（Neuroendocrine carcinoma以下，NEC）は報告も少なく稀な疾患である．一方で，腫瘍の進展は早く予後不良であり治療法は確立されていない．今回，2010年から2020年の間に4例のNECを経験したので報告する．年齢は61～87歳で，性別は男性1例，女性3例であった．原発部位は盲腸1例，上行結腸1例，下行結腸1例，直腸1例であり手術を施行した2例は術前生検でNECの確定診断が得られなかった．全症例で初診時よりリンパ節転移を認めた．予後に関しては，確認できた3例で初診時より3～6ヵ月であった．大腸原発NECは明確なガイドラインはなく，初診時に進行を認める事が多い．化学療法を含めた集学的治療を要するが有効なものは確立されておらず予後不良であり，今後更なる症例の蓄積が治療方針の確立に必要である．