抄録
【はじめに】今回肩関節多方向性不安定症で、動作時に亜脱臼を呈するため、スポーツ活動のみならず、ＡＤＬにおいても著明な障害をきたしていた症例を経験し、理学療法を施行した結果、早期にＡＤＬ障害を回復し得たので文献的考察を加え報告する。【症例】１６歳男性高校２年生、野球部右投げ。中学時代投手で、トレーニングは２００球程度投げ込み、腕立伏せ・ベンチプレスなど行い、時折投球時右肩痛を感じていたが続けていた。高校入学前、投球時に疼痛と共に亜脱臼するのを感じ始、その後症状増強し不変のため当科受診。【初診時所見右側】理学所見は、前・後・下方への不安定感を認め、肩挙上７０°程度で不随意性に亜脱臼を呈した。自覚症状で動作時痛・夜間痛・亜脱臼時上肢へしびれ、視診で棘下筋萎縮・肩甲骨下方回旋位・内側浮き上がり、触診で大胸筋に強い圧痛、ＪＯＡｓｃｏｒｅ（ＪＳ）５０点であった。画像所見は、下方ストレス撮影で遠藤の分類よりII型・下降率６０％、挙上位撮影でｓｌｉｐｐｉｎｇ陽性・ＦＳＨａｎｇｌｅ（ＦＡ）１３５°であり、前後撮影・ＭＲＩで明らかな器質的問題はなかった。【理学療法経過】肩甲胸郭関節機能訓練、腱板機能訓練、肩挙上自動介助運動より開始。挙上は９０°程度まで仰臥位で大胸筋に、９０°以上は腹臥位で広背筋・大円筋を徒手的に圧迫し、肩甲骨上方回旋の誘導を加え施行。１８日目、ＡＤＬでは洗髪などのｏｖｅｒ ｈｅａｄ動作可能となるが、不意な動作、他動運動、回旋を加えると亜脱臼を呈した。６０日後、下方への不安定感を認めたが、前・後方へは認めず、ＪＳ９０点で、動作時亜脱臼を呈することはなく、ＡＤＬ障害は消失した。画像所見は、下方ストレス撮影で下降率４８％、挙上位撮影でＦＡ８５°であった。１２０日後、ＪＳ９５点となったが、仰臥位他動挙上では亜脱臼を呈した。【考察】井樋は肩不安定症の病態を関節内圧異常と筋協調運動異常とし、後者は前者の結果生じる可能性が高いとしている。本症例は元来肩が緩く、ｏｕｔｅｒ ｍｕｓｃｌｅ中心のトレーニングによる骨頭剪断力増加と、ｏｖｅｒｕｓｅによる関節内組織への繰り返す微小損傷により、関節包拡大し、肩甲上腕・胸郭関節機能不全を呈したと考えた。伊藤は随意性肩関節脱臼で、筋電学的に脱臼時方向別で個々の筋活動増加を報告している。本症例は随意性ないが筋活動により剪断力が増加していると考え、挙上角度別に筋に圧迫を加え抑制を図ると挙上可で、他動・圧迫なしの挙上で亜脱臼を呈した。これらのことから、選択的な筋の抑制を考慮し、回旋筋腱板・肩甲骨周囲筋を促通することで、動作時の亜脱臼を予防できると考えた。肩不安定症の自然経過は病態変化や自然治癒など報告されている。本症例は動作時亜脱臼を呈さなくなり、ＡＤＬ障害改善したが、他動運動での不安定感は残存していることから、理学療法により良好な経過が得られたと考える。
