抄録
【はじめに】近年においても前頭葉機能障害などの高次機能障害に対する総合的なリハビリテーション体制の不足が指摘されているが、今回、くも膜下出血術後に両側前頭葉梗塞を発症した患者の理学療法を退院後も継続し、急性期医療を過ぎての関わりを検討したので報告する。【症例】55歳、男性。H11年10月発症のくも膜下出血。左前交通動脈の動脈瘤頸部クリッピング術を施行され、術後、両側前頭葉から尾状核に梗塞巣が認められた。【経過】翌月、理学療法開始。Brunnstrom testは上肢が右V左IV、手指が右V左V、下肢が右V左IV。強制把握が両側に陽性。H12年3月の退院後も通院で理学療法を継続した。退院時は発動性に乏しく、寝返りや起きあがり、立ち上がりは、促しと介助が必要だが、独歩は可能であった。記銘力障害、失見当識、前脳基底部健忘が認められた。H13年6月、覚醒は以前より改善し、当初からの注意障害に対して、Attention Process Training（APT）を開始したが、ターゲットの忘却、消残、重複消去が著明であった。家庭でも実施してもらい、正解率と速度の改善に伴い難易度を増しset dependent activityを追加。H13年10月には、この課題の正答率は5から8割程度、抹消課題の正解率は9割程度となった。理学療法場面では運動維持・終了のための外的補助手段への意識集中の向上、言語的手がかりからの運動遂行に改善がみられ、家庭での実践も指導したが、ジェスチャーや模倣での手がかり提示は入力が困難で、H13年6月のWAIS-RはVIQ-70/PIQ-55/総IQ-59、注意障害を問うTrail Making Test（TMT）は0軌跡であった。H14年に入ると自発性は若干向上したが、脱抑制行為や固執性、運動機能に悪化が生じ、6月のWAIS-RはVIQ-91/PIQ-57/総IQ-75、TMT -14軌跡（165秒）Wisconsin Card Sorting Test達成カテゴリー数は1であった。8月に水頭症に対しV-Pシャント術を施行され、三宅式記銘検査は、有関係対語：術前4-4-4、術後8-5-3、無関係対語:術前・術後とも0-0-0。ベントン視覚記銘力検査は術前:正確数0、誤膠数44、術後:正確数3、誤膠数12で記銘力の改善が認められたので、理学療法場面でも2、3の異なる行為の依頼や、保続行為抑制のための終了条件、動作遂行を自己認識させる手がかりを積極的に導入した。自発性評価S-scoreは退院時29点からH14年2月59点、同年11月70点と改善した。【考察】本症例のAPT開始後の注意障害の改善は、行動制御のための外的補助への意識集中に関与したと思われる。固執性や脱抑制行為を軽減するためのエラーレス条件を設定する際、症例の行為計画・実行・遂行能力を理解するために神経心理検査結果を活用し、理学療法場面で有効な外的補助手段や手がかりの検討ができると示唆された。退院後の理学療法を継続し、前頭葉症状を呈する患者の家庭生活改善を目標に積極的なアプローチが行えると思われた。
