抄録
【はじめに】 今回，重度左半側空間無視（以下：左USN）を呈した左片麻痺患者に対して，身体認識の向上を目的に治療介入を行った結果，改善を認めたので報告する．【症例紹介】 症例は，平成22年6月下旬に中大脳動脈領域の梗塞により，右前頭葉・側頭葉・頭頂葉に脳梗塞を発症し，左片麻痺を呈した80歳代の女性である．発症後1ヶ月の身体機能評価として，Brunnstorom stage（以下：BRS）は，左上肢2，手指2，下肢4であり，感覚は表在・深部共に中等度鈍麻であった．高次脳機能評価においては，TMT-A・B共に実施困難であり，BIT通常検査は48点，行動検査は3点であったことから，注意障害と左USNが認められた．Barthel Index（以下：BI）は40点で，食事動作以外に介助を要する状態であった．座位保持は，空間における身体の位置関係の認識が低下している事により，姿勢の崩れを認識する事が困難であった．その為，能動的に修正する事が出来ず，座位姿勢の保持が出来ない状況であった．また，左空間に対する能動的な探索は皆無で，他動的に注意を促しても注意の持続が困難な状況であった．その時の内省として，「左手がないです」や，セラピストの上肢を持ち，「自分の左手です」などの言語記述が認められた．これらの内省や行為から，内部空間における左USNが認められた．以上の評価より，外部，内部共に認識可能な空間が右側に偏倚している状況であり，認識可能な右空間のみで全体を補完していると考えられた．【説明と同意】 本症例に対して研究の説明を十分に行い，同意を得た上で書面にて署名を得た．【経過】 評価結果より，本症例は左側への注意喚起が外部・内部空間共に困難な状態であり，認識可能な右空間のみで動作を行うため，左を無視する状態であると解釈した．しかし，本症例においては，視覚と比べ体性感覚は左側への注意喚起が容易であった．そのため，治療方略を立案する上で，体性感覚情報での回答を求めるような課題を開始し，身体認識の向上に伴い，視覚情報との比較照合を図った．治療経過として，左半身の認識向上と，正中位での端座位保持が可能となる事を目標に，右上肢での左身体のPointing，椅子座位での臀部圧や身体の位置関係の確認など，体性感覚情報を基にした左右比較課題を実施した．また，訓練開始時は覚醒度が低く，傾眠傾向であった為，YES/No反応で回答出来る難易度の課題設定とした．その後，経過に伴い除々にYES/No反応のみでは回答出来ない難易度に変更し実施した．経過に伴う内省の変化として，端座位時に「右の肩が左の肩よりもいかってます」や「右のお尻の方が体重がかかってます」などが聞かれるなど変化が認められた．このような内省の変化は，左空間に対しても注意を分配し，自己身体の空間的な関係性や，臀部圧などの体性感覚情報を基に，左右を比較する事が可能となった結果と考えられた．これに伴い，端座位での姿勢の崩れを認識出来る様になり，能動的に修正する事も可能となった．端座位保持が安定した後より，廃用症候群予防の目的にて，Activeでの両下肢運動課題を実施した．また，五目板を用いて，患側と健側の下肢の位置を合わせる左右対称課題を実施した．更に症例の身体状況に応じて，訓練時の環境設定を座位から高座位，立位と変更し，立位での荷重訓練，歩行訓練等を実施した．訓練の実施過程において，全て非視覚下より開始し，体性感覚情報に注意を向ける様に促し実施した．課題時の正答率が向上し，体性感覚情報での認識が向上した後に，視覚下で行い比較照合を促した． 結果として，発症6ヵ月後には，BRSは上肢，手指に改善は認められなかったものの，下肢は4から5，感覚も軽度鈍麻と改善が認められた．また，左身体や空間の認識向上に伴い，車椅子のフットプレートの操作や，自身の左上肢の管理も可能となった．動作面においては，移乗動作と立ち上がり動作は軽介助から見守りレベル、歩行は平行棒把持にて軽介助レベルとなり,BI55点と改善が認められた．【考察】 富永は,USN症例は，偏倚した空間座標系を基に，行為が行われることで，運動空間に変質が起こりうる可能性が考えられると述べている．今回，治療介入を行った結果，内部・外部空間の適正化により，身体認識が向上したことで，立ち上がりや移乗動作などに改善が認められたと考えられた．【理学療法学研究としての意義】 身体認識が低下している症例が，正しい動作を獲得するためには，動作の反復を行うのみではなく，動作訓練の前段階として，身体認識の向上が重要であると考えられた．
