症例は主膵管拡張を伴った肝腫瘍の精査のため，ERCPを行ったところ，胆管挿入に難渋し，膵炎予防のため，主乳頭に片側フラップステント（5Fr）を挿入した．その際，膵管内にステントが迷入した．主乳頭の浮腫が高度のため，即時の回収を断念した．可及的にガイドワイヤー下に新たに両側フラップ膵管ステント（5Fr）を追加挿入し，主乳頭の膵液流出路を確保した．経過は良好であり，15日目に迷入ステントをバスケット鉗子で回収した．膵管ステントの追加挿入は容易に施行でき，迷入ステントの回収に十分な治療体制が整うまでの間，一時的な膵炎の回避処置として有用と思われる．
