症例は100歳女性．廃用症候群による嚥下機能障害のため，経皮内視鏡的胃瘻造設術後であった．内視鏡やX線透視を使用せずに２回目の胃瘻チューブ交換を施行したところ，ガイドワイヤーが抜去できなくなった．内視鏡で確認すると，ガイドワイヤーが胃粘膜を巻き込むように結び目を形成していた．そこで，生検鉗子で内視鏡的に結び目を緩めることで，ガイドワイヤーを抜去することができた．胃瘻交換時にガイドワイヤーが抜去できなくなった場合には，粘膜で結び目を形成している可能性がある．また，その予防には，必要以上にガイドワイヤーを長く挿入しないことや交換前に送気をして胃を膨らませることも重要である．
