内視鏡的胆管ステント留置術後のステント逸脱による十二指腸乳頭口側隆起部穿孔は稀である．2021-2023年に当院で内視鏡的胆道ドレナージを施行し，十二指腸乳頭部穿孔をきたした９症例に対して臨床的検討を行った．原疾患は総胆管結石が６例と最多で，全例にストレート型プラスチックステントを留置していた．ステントによる乳頭部穿孔に対しては，全例乳頭開口部側から慎重に抜去し，治療を継続できた．抜去に伴う偶発症は認めなかった．胆管ステント逸脱による十二指腸乳頭部穿孔は安全に治療できたが，後腹膜穿孔の場合は重篤化の可能性があるため，適切なステント選択と長期留置の回避が必要である．
