目的：患者の退院と在宅療養の継続を，多職種の医療職が連携して支援することは重要である．本研究は，退院後に在宅療養を継続している患者に対し，多職種の医療職が連携して行った支援の内容とそれができた要因について，多職種の医療職の認識を記述することを目的とした．
方法：国内の一病院で質的記述的研究を実施した．循環器内科病棟を退院後，定期的に外来通院し，2014年4月～2016年3月まで再入院しなかった患者2人を対象事例とした．その対象事例に関わった医師，看護師，薬剤師，理学療法士の計7人に対し，対象事例に行った支援に関する半構造化インタビューを2016年3～9月にかけて行った．本研究は所属機関の倫理委員会の承認を得た．
結果：多職種の医療職は患者の入院から退院後に至るまで【患者が自己管理を継続できるように支援する】【患者に関わり続け信頼関係を築く】支援を患者に行っていた．この支援の実施にあたり，医療職は【多職種のチーム内で支援方針を一致】させており，それは【多職種の医療職が互いに相談しやすい関係性】のうえに成り立っていた．
考察：本研究の結果，自己管理に対する支援を継続的に実施すること，関わる医療職が実際に患者と顔を合わせることの重要性が示唆された．加えて，多職種の医療職間で患者の目標の共有すること，医療職が多職種で患者に関わることが重要だという認識を共有していることの重要性が示唆された．
